Asuhan Keperawatan Medikal Bedah Dengan Vertigo

Asuhan Keperawatan Medikal Bedah Dengan Vertigo – Alat vestibuler (alat keseimbangan) terletak di telinga dalam (labirin), terlindung oleh tulang yang paling keras yang dimiliki oleh tubuh. Labirin secara umum adalah telinga dalam, tetapi secara khusus dapat diartikan sebagai alat keseimbangan.

 

LAPORAN PENDAHULUAN

  1. Anatomi dan Fisiologi

Alat vestibuler (alat keseimbangan) terletak di telinga dalam (labirin), terlindung oleh tulang yang paling keras yang dimiliki oleh tubuh. Labirin secara umum adalah telinga dalam, tetapi secara khusus dapat diartikan sebagai alat keseimbangan. Labirin terdiri atas labirin tulang dan labirin membrane, antara labirin membrane dan labirin tulang terdapat perlimfe sedang endolimfe terdapat labirin membrane. Setiap labirin terdiri dari 3 kanalis semi-sirkularis (kss), yaitu kanalis semi-sirkularis horizontal (lateral), kanalis semi-sirkularis anterior (superior) dan kanalis semi-sirkularis posterior (inferior). Selain 3 kanalis ini terdapat pula urtikulus dan sakulus.

askep medikal bedah dengan kasus vertigo

  • Definisi

Vertigo dapat digolongkan sebagai salah satu bentuk gangguan keseimbangan atau gangguan orientasi di ruangan. Banyak system atau organ tubuh yang ikut terlibat dalam mengatur dan mempertahankan keseimbangan tubuh kita. Keseimbangan diatur oleh intergritasi berbagai sistem diantaranya sistem vestibular, sistem visual dan sistem somato sensorik (propioseptik). Untuk mempetahankan keseimbangan diruangan, makasedikitnya 2 dari 3 sistem tersebut daiatas harus difungsikan dengan baik. Pada vertigo, penderita merasa atau melihat lingkunganya bergerak atau dirinya bergerak terhadap lingkungannya. Gerakan yang dialami biasanya berputar namun kadang berbentuk linier seperti mau jatuh atau rasa ditarik menjahui bidang vertikal. Pada penderita vertigo kadang-kadang dapat kita saksikan adanya nistagmus. Nistagmus yaitu gerakan ritmik yang involunter dari pada bolamata.

Vertigo adalah salah bentuk gangguan keseimbangan pada telinga bagian dalam sehingga menyebabkan penderita merasa pusing dalam artian keadaan atau ruang di sekililingya menjadi serasa berputar ataupun melayang. Vertigo menunjukkan ketidakseimbangan dalam tonus vestibular. Hal ini dapat terjadi akibat hilangnya masukan perifer yang disebabkan oleh kerusakan pada labirin dan saraf vestibular atau juga dapat disebabkan oleh kerusakan unilateral dari sel inti vestibular atau aktivitas vestibulocerebellar.

Vertigo adalah sensasi berputar atau pusing yang merupakan suatu gejala, penderita merasakan benda-benda disekitanrnya bergerak gerak memutar atau bergerak naik turun karena gangguan pada sistem keseimbanagan. (Arsyad Soepardi efiaty dan Nurbaiti, 2012)

 

  • Etiologi

Vertigo merupakan suatu gejala, penyebabnya antara lain akibat kecelakaan, stres, gangguan pada telinga bagian dalam, obat-obatan, terlalu sedikit atau banyak aliran darah ke otak, dan lain-lain. Tubuh merasakan posisi dan mengendalikan keseimbangan melalui organ keseimbangan yang terdapat di telinga bagian dalam. Organ ini memiliki saraf yang berhubungan dengan area tertentu di otak. Vertigo bisa disebabkan oleh kelainan di dalam telinga, di dalam saraf yang menghubungkan telinga dengan otak dan di dalam otaknya sendiri.

  • Klasifikasi Vertigo

Vertigo di klasifikasikan menjadi dua kategori berdasarkan saluran vestibular yang mengalami kerusakan, yaitu vertigo periferal dan vertigo sentral. Saluran vestibular adalah salah satu organ bagian dalam telinga yang senantiasa mengirimkan informasi tentang posisi tubuh ke otak untuk menjaga keseimbangan. Vertigo periferal terjadi jika terdapat gangguan di saluran yang disebut kanalis semisirkularis, yaitu telinga bagian tengah yang bertugas mengontrol keseimbangan.

  1. Vertigo Sentral

Vertigo sentral terjadi jika ada sesuatu yang tidak normal di dalam otak, khususnya di bagian saraf keseimbangan, yaitu daerah percabangan otak dan serebelum (otak kecil)

Gejala vertigo sentral biasanya terjadi secara bertahap, penderita akan mengalami hal-hal seperti:

  1. Penglihatan ganda
  2. Sukar menelan
  3. Kelumpuhan otot-otot wajah
  4. Sakit kepala yang parah
  5. Kesadaran terganggu
  6. Tidak mampu berkata-kata
  7. Hilangnya koordinasi
  8. Mual dan muntah-muntah
  9. Tubuh terasa lemah

Gangguan kesehatan yang berhubungan dengan vertigo sentral termasuk antara lain stroke, multiple sklerosis (gangguan tulang belakang dan otak), tumor, trauma, di bagian kepal, migren, infeksi, kondisi peradangan, neurodegenerative illnesses (penyakit akibat kemunduran fungsi saraf) yang menimbulkan dampak pada otak kecil. Penyebab dan Gejala keluhan vertigo biasanya datang mendadak, diikuti gejala klinis tidak nyaman seperti banyak berkeringat, mual, dan muntah. Faktor penyebab vertigo adalah sistemik, neurologik, ophtalmologik, otolaringologi, psikogenik, dapat disingkat SNOOP. Vertigo Non Vestibuler: akibat kelainan sistem somatosensorik dan visual

  1. Vertigo Perifer

Vertigo perifer terjadi jika terdapat gangguan di saluran yang disebut kanalis semisirkularis, yaitu telinga bagian tengah yang bertugas mengontrol keseimbangan.

      Vertigo jenis ini biasanya diikuti gejala gejala seperti:

  1. Pandangan gelap
  2. Rasa lelah dan stamina menurun
  3. Jantung berdebar
  4. Hilang keseimbangan
  5. Tidak mampu berkonsentrasi
  6. Perasaan seperti mabuk
  7. Otot terasa sakit
  8. Mual dan muntah-muntah
  9. Memori dan daya pikir menurun
  10. Sensitif pada cahaya terang dan suara
  11. Berkeringat

Gangguan kesehatan yang berhubungan dengan vertigo periferal antara lain penyakit-penyakit seperti Benign Parozysmal Positional Vertigo atau BPPV (gangguan keseimbangan karena ada perubahan posisi kepala), meniere’s disease (gangguan keseimbangan yang sering kali menyebabkan hilang pendengaran), vestibular neuritis (peradangan pada sel-sel saraf keseimbangan) dan labyrinthitis (radang di bagian dalam pendengaran)

  • Manifestasi klinik

Manifestasi klinis pada klien dengan vertigo yaitu perasan berputar yang kadang-kadang disertai gejala sehubungan dengan reak dan lembab yaitu mual, muntah, rasa kepala berat, nafsu makan turun, lelah, lidah pucat dengan selaput putih lengket, nadi lemah, nyeri kepala, penglihatan kabur, tinitus, mulut pahit, mata merah, mudah tersinggung, gelisah, lidah merah dengan selaput tipis.

Pasien vertigo akan mengeluh jika posisi kepala berubah pada suatu keadaan tertentu. Pasien akan merasa berputar atau merasa sekelilingnya berputar jika akan ke tempat tidur, berguling dari satu sisi ke sisi lainnya, bangkit dari tempat tidur di pagi hari, mencapai sesuatu yang tinggi atau jika kepala digerakkan ke belakang. Biasanya vertigo hanya berlangsung 5-10 detik. Kadang-kadang disertai rasa mual dan seringkali pasien merasa cemas. Penderita biasanya dapat mengenali keadaan ini dan berusaha menghindarinya dengan tidak melakukan gerakan yang dapat menimbulkan vertigo. Vertigo tidak akan terjadi jika kepala tegak lurus atau berputar secara aksial tanpa ekstensi, pada hamper sebagian besar paisen, vertigo akan berkurang dan akhirnya berhenti secara spontan dalam beberapa hari atau beberapa bualan, tetapi kadang-kadang dapat juga sampai beberapa tahun.

Pada anamnesis, pasien mengeluhkan kepala terasa pusing berputar pada perubahan posisi kepala dengan posisi tertentu. Secara klinis vertigo terjadi pada perubahan posisi kepala dan akan berkurang serta akhirnya berhenti secara spontan setelah beberapa waktu. Pada pemeriksaan THT secara umum tidak didapatkan kelainan berarti, dan pada uji kalori tidak ada paresis kanal.

Uji posisi dapat membantu mendiagnosis vertigo, yang paling baik adalah dengan melakukan maneuver Hallpike: penderita duduk tegak, kepalanya dipegang pada kedua sisi oleh pemeriksa, lalu kepala dijatuhkan mendadak sambil menengok ke satu sisi. Pada tes ini akan didapatkan nistagmus posisi dengan gejala:

  1. Penderita vertigo akan merasakan sensasi gerakan seperti berputar, baik dirinya sendiri atau lingkungan
  2. Merasakan mual yang luar biasa
  3. Sering muntah sebagai akibat dari rasa mual
  4. Gerakan mata yang abnormal
  5. Tiba-tiba muncul keringat dingin
  6. Telinga sering terasa berdenging
  7. Mengalami kesulitan bicara
  8. Mengalami kesulitan berjalan karena merasakan sensasi gerakan berputar
  9. Pada keadaan tertentu, penderita juga bisa mengalami gangguan penglihatan

 

  • Pemeriksaan Penunjang
  1. Pemeriksaan  CT-scan atau MRI kepala dapat menunjukkan kelainan tulang atau tumor yang menekan saraf. Jika diduga infeksi maka bisa diambil contoh cairan dari telinga atau sinus atau dari tulang belakang.
  2. Pemeriksaan angiogram, dilakukan karena diduga terjadi penurunan aliran darah ke otak. Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat adanya sumbatan pada pembuluh darah yang menuju ke otak.
  3. Pemeriksaan khusus : ENG, Audiometri dan BAEP, psikiatrik.
  4. Pemeriksaan tambahan : EEG, EMG, EKG, laboratorium, radiologik.
  5. Pemeriksaan fisik : mata, alat keseimbangan tubuh, neurologik, otologik, pemeriksaan fisik umum.
  • Penatalaksanaan
  1. Penatalaksanaan Medis

Beberapa terapi yang dapat diberikan adalah terapi dengan obat-obatan seperti:

  1. Anti kolinergik
  • Sulfas atropine : 0,4 mg/im
  • Scopolamine : 0,6 mg IV bisa diulang tiap 3 jam
  1. Simpatomimetika
  • Epidame 1,5 mg IV bisa di ulang tiap 30 menit
  1. Menghambat aktivitas nukleus vestibuler
  • Golongan antihistamin

Golongan ini, yang menghambat aktivitas nukleus vestibuler adalah :

  • Diphenhidramin: 1,5 mg/im/oral bisa diulang tiap 2 jam
  • Dimenhidrinat: 50-100 mg/ 6 jam

 

  • Pencegahan

         Berbagai jenis gejala vertigo bisa hilang sendiri. Banyak orang yang menganggap bahwa ini adalah gangguan normal pada semua orang dan bisa sembuh tanpa perawatan. Tapi beberapa orang juga bisa mengalami kondisi yang lebih parah. Jadi perawatan untuk vertigo tetap dibutuhkan. Selain itu upaya untuk mencegah vertigo lebih baik dilakukan sebelum gejala penyakit ini menjadi lebih parah.

         Berikut ini adalah beberapa macam tindakan pencegahan untuk vertigo:

  1. Menerapkan gaya hidup sehat. Gaya hidup sehat dengan konsumsi makanan seimbang nutrisi dan olahraga ringan bisa menjadi pencegahan untuk vertigo. Anda bisa mengurangi konsumsi makanan cepat saji, dan selalu menerapkan latihan ringan. Tidak hanya untuk pencegahan penyakit vertigo, menerapkan gaya hidup sehat juga baik bagi kesehatan tubuh. Salah satunya gaya hidup sehat awet muda.
  2. Mengurangi semua faktor resiko seperti mencegah stroke, kolesterol tinggi, kadar gula tinggi dan berat badan berlebih. Kondisi ini diperlukan untuk tetap mempertahankan kondisi kesehatan dalam tahap yang stabil dan baik. Resiko vertigo selalu lebih tinggi pada orang yang beresiko menderita stroke.
  3. Penderita vertigo bisa mengendalikan gangguan ini dengan menjalani perawatan sesuai dengan penyebabnya. Jika penyebabnya infeksi telinga maka harus melakukan perawatan untuk mengatasi masalah infeksi pada telinga.
  4. Konsumsi berbagai jenis buah-buahan yang mengandung banyak air seperti buah pir, apel, belimbing dan jenis buah lain. Selain itu asupan sayuran hijau juga sangat baik untuk mencegah vertigo.
  5. Mengendalikan diri agar kondisi pikiran dan perasaan tidak terlalu tertekan sehingga terhindar dari stres.

  

                                               

  • Komplikasi
  1. Cidera fisik

Pasien dengan vertigo ditandai dengan kehilangan keseimbangan akibat teganggunya saraf VIII (Vestibularis), sehingga pasien tidak mampu mempertahankan diri untuk tetap berdiri dan berjalan

  1. Kelemahan otot

Pasien yang mengalami vertigo seringkali tidak melakukan aktivitas. Mereka lebih sering untuk berbaring atau tiduran, sehingga berbaring yang terlalu lama dan gerak yang terbatas dapat menyebabkan kelemahan otot.

ASUHAN KEPERAWATAN VERTIGO

  1. Pengkajian
  2. Anamnesis
  3. Identitas klien

Nama, tempat tanggal lahir, jenis kelamin, umur, pekerjaan, alamat, agama, suku, bangsa, pendidikan terakhir, status perkawinan, diagnose medis, tgl MRS

  1. Keluhan utama

Pada pasien vertigo biasanya yang dikeluhkan adalah pusing berputar, mual, muntah

  1. Riwayat penyakit sekarang

Pertama-tama ditanyakan bentuk vertigonya : melayang, goyang, berputar tujuh keliling, rasa naik perahu dan sebagainya. Perlu diketahui juga keadaan yang memprovokasi timbulnya vertigo: perubahan posisi kepala dan tubuh, keletihan, ketegangan. Profil waktu: apakah timbulnya akut atau perlahan-lahan, hilang timbul, paroksimal, kronik, progresif atau membaik. Beberapa penyakit tertentu mempunyai profil waktu yang karakteristik. Apakah juga ada gangguan pendengaran yang biasnya menyertai/ditemukan pada lesi alat vestibuler atau nervus vestibuler.

  1. Riwayat penyakit dahulu

Penggunaan obat-obatan seperti sterptomisin, kanamisin, salisilat, antimalaria dan lain-lain yang diketahui ototoksik/vestibulotoksik dan adanya penyakit sistemik seperti anemia, penyakit jantung, hipertensi, hipotensi, penyakit paru juga perlu ditanyakan juga kemungkinan trauma akustik.

  1. Pemeriksaan Fisik
  2. B1 Breathing (Sistem Pernafasan)

Bentuk dada : normal

Pola nafas : normal

Suara nafas : normal

Retraksi otot bantu napas : tidak ada

Alat bantu pernapasan : tidak ada

  1. B2 Blood (Sistem Kardiovaskuler)

Irama jantung : regular, s1 s2 tunggal

Akral : hangat

Tekanan darah : hipotensi

  1. B3 Brain (Sistem Persyarafan)

Tinitus, penurunan pendengaran, vertigo

  1. B4 Bladder (Sistem Perkemihan)

Normal

  1. B5 Bowell (Sistem Pencernaan)

Asupan nutrisi : terganggu akibat mual, muntah dan anoreksia

  1. B6 Bone (Sistem Integumen dan Muskuloskeletal)

Turgor kulit : menurun

Mobilitas fisik : lemah, malaise

  1. Dignosa Keperawat
  2. Resiko cedera berhubungan dengan kerusakan keseimbangan (N.VIII)
  3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan tirah baring
  4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan Tidak adekuatnya intake makanan
  5. Gangguan presepsi pendengaran berhubungan dengan tinitus
  6. Koping individu tidak efektif berhubungan dengan metode koping tidak adekuat
  7. Gangguan rasa nyaman (nyeri akut) berhubungan dengan Agen cedera biologi.
  8. Intervensi Keperawatan
No. Diagnose Noc Nic Rasional
1. Resiko cedera berhubungan dengan kerusakan keseimbangan (N.VIII)

 

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1×24 jam diharapkan Resiko cedera dapat teratasi dengan kriteria hasil

1.      Mampu mengembangkan strategi pengendalian risiko yang efektif

2.      Mampu menerapkan strategi pengendalian risiko pilihan

1.      Pencegahan Jatuh

a.       Identifikasi faktor lingkungan yang memungkinkan risiko jatuh (misalnya lantai licin, karpet yang sobek, anak tanggan tanpa pagar pengaman, jendela, dan kolam renang)

 

 

 

 

2.      Identifikasi Risiko

a.       Identifikasi faktor yang mempengaruhi kebutuhan keamanan, misalnya perubahan status mental, derajat keracunan, keletihan, usia kematangan, pengobatan, dan defisit motorik atau sensorik (misalnya berjalan

b.      dan keseimbangan)

 

3.      Edukasi Kesehatan

a.       Berikan materi edukasi yang berhubungan dengan strategi dan tindakan untuk mencegah cedera

1.      Mempraktikkan tindakan kewaspadaan khusus bersama pasien yang berisiko terhadap cedera akibat terjatuh (CATATAN: jika pasien membutuhkan Pencegahan Jatuh, gunakan diagnosis keperawatan Risiko Jatuh)

 

 

 

 

2.      Menganalisis faktor risiko potensial, menentukan risiko kesehatan, dan memprioritaskan strategi penurunan risiko individu atau kelompok

 

3.      Mengembangkan dan memberikan bimbingan dan pengalaman belajar untuk memfasilitasi adaptasi secara sadar perilaku yang kondusif untuk kesehatan individu, keluarga, kelompok, dan komunitas

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan tirah baring Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1×24 jam diharapkan Mampu menoleransi aktivitas yang biasa dilakukan dengan kriteria hasil:

1.      Penghematan energi

2.      Kebugaran fisik

3.      Perawatan-Diri: aktivitas kehidupan sehari-hari (AKSI)

1.      Terapi Aktivitas

a.       Evaluasi motivasi dan keinginan pasien untuk meningkatkan aktivitas

 

2.      Manajemen Energi

a.       Tentukan penyebab kelitahan (misalnya perawatan, nyeri dan pengobatan)

b.      Pantau dan dokumentasikan pola tidur pasien dan lamanya waktu tidur dalam jam

 

3.      Terapi Latihan Fisik: Mobilitas Sendi

a.       Bantu pasien untuk mengubah posisi secara berkala, bersandar, duduk, berdiri, dan ambulasi sesuai toleransi

 

4.      Bantu Perawatan-Diri: AKSI

a.       Kaji tingkat kemampuan pasien untuk berpindah dari tempat tidur, berdiri, ambulasi, dan melakukan AKS dan AKSI

1.      Memberi anjuran tentang dan bantuan dalam aktivitas fisik, frekuensi, atau durasi aktivitas individu (atau kelompok)

 

2.      Mengatur penggunaan energi untuk mengatasi atau mencegah kelelahan dan mengoptimalkan fungsi

 

3.      Menggunakan gerakan tubuh aktif atau pasif untuk mempertahankan atau memperbaiki fleksibilitas sendi

 

4.      Membantu dan mengarahkan individu untuk melalukan aktivitas kehidupan sehari-hari instrumental (AKSI) yang diperlukan untuk berfungsi dirumah atau dikomunitas.

3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan Tidak adekuatnya intake makanan

 

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1×24 jam diharapkan pasien tidak mual dan muntah dengan kriteria hasil :

1.      Mampu enoleransi diet yang dianjurkan

 

2.      Dapat melaporkan tingkat energy yang adekuat

1.      Manajemen Nutrisi

a.       Tentukan kemampuan pasien untuk memenuhi kebutuhan nutrisi

b.      Berikan informasi yang tepat tentang kebutuhan nutrisi dan bagaimana memenuhinya

 

2.      Terapi Nutrisi

a.       Buat perencanaan makan dengan pasien yang masuk dalam jadwal makan, lingkungan makan, kesukaan dan ketidaksukaan pasien, serta suhu makanan

b.      Tawarkan makanan porsi besar di siang hari ketika nafsu makan tinggi

 

3.      Pemantauan Nutrisi

a.       Pantau nilai laboratorium, khususnya transferin, albumin, dan elektrolit

1.      Membantu atau menyediakan asupan makanan dan cairan diet seimbang

 

2.      Pemberian makanan dan cairan untuk mendukung proses metabolic pasien yang malnutrisi atau berisiko tinggi terhadap malnutrisi

 

3.      Mengumpulkan dan menganalasis data pasien untukmencegah dan meminimalkan kurang gizi

4. Gangguan presepsi pendengaran berhubungan dengan tinitus

 

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1×24 jam diharapkan pendengaran dapat normal kembali dengan kriteria hasil :

1.      Berinteraksi secara sesuai dengan orang lain dan lingkungan

 

2.      Menginterpretasikan gagasan yang dikomunikasian oleh orang lain secara benar

1.      Stimulasi Kognitif

a.       Tingkatkan jumlah stimulus untuk mencapai input sensori yang sesuai (misalnya, peningkatan interaksi sosial; jadwal kontak; dan sediakan radio, telivisi, dan jam dinding dengan angka-angka yang besar)

 

2.      Peningkatan Komunikasi: Defisit Pendengaran

a.       Beri satu arahan yang sederhana dalam satu waktu

b.      Tinggikan volume suara jika diperlukan

c.       Hindari berteriak pada pasien yang mengalami gangguan komunikasi

 

1.      Meningkatkan kesadaran dan pemahaman terhadap sekitar melalui penggunaan stimulus terencana

 

2.      Membantu pembelajaran dan penerimaan metode alternatif untuk menjalani hidup dengan penurunan fungsi pendengaran

5. Koping individu tidak efektif berhubungan dengan metode koping tidak adekuat

 

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1×24 jam diharapkan pasien dapat menunjukkan koping yang efektif dengan kriteria hasil :

1.      Mengidentifikasi pola koping yang efektif dan tidak efektif

 

 

2.      Mencari informasi terkait dengan penyakit dan pengobatan

3.      Mengidentifikasi berbagai strategi koping

4.      Menggunakan strategi koping yang paling efektif

1.      Peingkatan Koping

a.       Berikan informasi yang faktual terkait dengan diagnosis, terapi, dan prognosis

b.      Anjurkan pasien untuk menggunakan teknik relaksasi, jika perlu

c.       Ajarkan strategi penyelesaian masalah

d.      Berikan informasi mengenai sumber-sumber di komunitas

1.      Membantu pasien untuk beradaptasi dengan presepsi stresor, perubahan, atau ancamanyang menganggu pemenuhan tuntutan dan peran hidup
6. Gangguan rasa nyaman (nyeri akut) berhubungan dengan Agen cedera biologi

 

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1×24 jam diharapkan nyeri dapat diminimalkan kembali dengan kriteria hasil:

1.      Mampu mengeskpresikan nyeri pada wajah

 

2.      Mampu mempertahankan tingkat nyeri pada skala 0-10 atau kurang

3.      Mampu melaporkan nyeri kepada penyedia layanan kesehatan

1.      Manajemen Nyeri

a.       Lakukan pengkajian nyeri yang komprehensif meliputi lokasi, karakteristik, awitan dan durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau keparahan nyeri, dan faktor presipitasinya

b.      Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama akan berlangsung, dan antisipasi ketidaknyamanan akibat prosedur

c.       Gunakan tindakan pengendalian nyeri sebelum nyeri menjadi berat

d.      Bantu pasien mengidentifikasi tindakan kenyamanan yang efektif di masa lalu seperti, distraksi, relaksasi, atau kompres hangat/dingin

 

2.      Pemberian Analgesik

a.       Sesuaikan frekuensi dosis sesuai indikasi melalui pengkajian nyeri dan efek samping

1.      Meringankan atau mengurangi nyeri sampai pada tingkat kenyamanan yang dapat diterima oleh pasien

 

2.      Menggunakan agens-agens farmakologi untuk mengurangi atau menghilangkan nyeri

ASUHAN KEPERAWATAN SISTEM NEUROBEHAVIOUR

PADA Tn.S DENGAN VERTIGO DI RUANG MAWAR I

RSI A.YANI

Kasus pemicu

Tn.S seorang pedang berusia 58 , kesehariannya bejualan sayur keliling. Tn. S mengeluh pusing seperti berputar-putar, tidak nafsu makan, tidak bisa tidur, mual dan muntah. Kurang lebih 2 minggu sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh kepala pusing, nyeri kedua pipi hingga sekitar mata, sakit bertambah saat pasien menunduk dan duduk, dan leher terasa cengeng/pegel-pegel.Kemudian dibawa ke puskesmas hasilnya tidak ada perubahan dan akhirnya dibawa ke RSI A.YANI melalui UGD. Pasien terpasang infus RL 20tpm, dan dan diambil sampel darah, TD: 130/90 mmHg, S: 370 C, RR: 24x/menit, N: 95x/menit.

  1. PENGKAJIAN
  2. Identitas

Nama                                 : Tn.S

Umur                                 : 58 tahun

Alamat                              : Manyar 1/1 Surabaya

Pekerjaan                           : Pedagang

Status Perkawinan             : Kawin

Pendidikan                                    : SD

Agama                               : Islam

Bangsa                              : Indonesia

Suku                                  : Jawa

No. Register                      : 14058

Diagnosa                           : Vertigo

Tgl/Jam MRS                   : 20 Mei 2020/10.00 WIB

Tgl/Jam pengkajian           : 22 Mei 2020/09.30 WIB

  1. Keluhan Utama

Pasien mengatakan pusing seperti berputar-putar, tidak nafsu makan, tidak bisa tidur, mual dan muntah.

  1. Riwayat Kesehatan
  2. Riwayat Penyakit Sekarang

Kurang lebih 2 minggu sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh kepala pusing, nyeri kedua pipi hingga sekitar mata, sakit bertambah saat pasien menunduk dan duduk, dan leher terasa cengeng/pegel-pegel.

Kemudian dibawa ke puskesmas hasilnya tidak ada perubahan dan akhirnya dibawa ke RSI A.YANI melalui UGD. Pasien terpasang infus RL 20tpm, dan dan diambil sampel darah, TD: 130/90 mmHg, S: 370 C, RR: 24x/menit, N: 95x/menit.

  1. Riwayat Penyakit Dahulu

Sebelumnya Tn.S belum pernah mengalami penyakit ini

  1. Riwayat Penyakit Keluarga

Di dalam keluarga Tn.S tidak ada yang memiliki penyakit yang sama seperti yang Tn.S derita saat ini.

  1. Pemeriksaan Fisik
  2. Keadaan Umum

Kesadaran : Composmentis

TD             : 130/90 mmHg

S                : 370 C

N               : 95x/menit

RR             : 22x/menit

  1. B1 Breathing (Sistem Pernafasan)

Bentuk dada : normal

Pola nafas : normal

Suara nafas : normal

Retraksi otot bantu napas : tidak ada

Alat bantu pernapasan : tidak ada

  1. B2 Blood (Sistem Kardiovaskuler)

Irama jantung : regular, s1 s2 tunggal

Akral : hangat

Tekanan darah : hipotensi

  1. B3 Brain (Sistem Persyarafan)

Tinitus, penurunan pendengaran, vertigo

  1. B4 Bladder (Sistem Perkemihan)

Normal

  1. B5 Bowell (Sistem Pencernaan)

Asupan nutrisi : terganggu akibat mual, muntah dan anoreksia

  1. B6 Bone (Sistem Integumen dan Muskuloskeletal)

Turgor kulit : menurun

Mobilitas fisik : lemah, malaise

  1. Pemeriksaan Penunjang

Hasil Laboratorium

Hari/Tgl/Jam Jenis pemeriksaan Nilai Normal dan satuan Hasil Keterangan
Senin, 22 Mei 2020

09.00

GDS

Hb

Leukosit

Eritrosit

Hct

Eosinofil

Basofil

Batang

Segmen

Limfosit

Monosit

Trombosit

MCV

MCH

MCHC

100 s/d 150 mg

14-18 g/dL

5000-10000/mm3

4,5-5,5 juta/mm3

40-43%

1-3%

0-1%

2-6%

50-70%

20-40%

2-8%

150000-300000 mm3

82-92 mikron 3

27-32 piko gram

32-37%

127 mg

12.8 g/dL

6000/mm3

4800000/mm3

42%

0%

0%

0%

69 %

27%

4%

214000 mm3

88 mikron 3

31 piko gram

36%

Normal

Turun

Normal

Normal

Normal

Turun

Normal

Turun

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

  1. Terapi Medis
Hari/Tgl/Jam Jenis Terapi Dosis Golongan dan Kandungan Fungsi dan Farmakologi
Senin, 22 Mei 2020 Cairan IV:

Infus RL

 

 

 

 

 

Ranitidin

 

 

 

Obat Peroral:

–          Sohobion

 

 

 

 

–          Mertigo

 

20 tpm

 

 

 

 

25 mg

 

 

 

 

 

 

 

100 mg

 

 

 

 

6 mg

 

Cairan elektrolit

 

 

 

 

Obat saluran cerna

 

 

 

 

 

Vitamin B

 

 

 

 

Antineoplastik, Imunosupresan

 

Keseimbangan cairan dan elektrolit dalam tubuh

 

Terapi tukak lambung, mengatasi mual

 

 

 

 

Terapi defisiensi Vit B1, B6, dan B12

 

Mengobati vertigo dan yang berhubungan dengan gangguan keseimbangan

  1. ANALISA DATA
No. Hari/Tgl/Jam Data Fokus Problem Etiologi TTD
1. Senin, 22 Mei 2020

09.30 WIB

DS :

Paseien mengatakan pusing berputar-putar

P: nyeri karena vertigo

Q: seperti ditarik-tarik

R: kedua pipi sampai sekitar mata

S: 9

T: saat duduk/menduduk

 

DO:

TD:130/90 mmHg

S: 370 C

N: 95x/menit

RR: 22x/menit

Pasien tampak meringis kesakitan

Pasien tampak resah

Gangguan rasa nyaman (nyeri akut) Agen cedera biologi  
2. Senin, 22 Mei 2020

09.30 WIB

DS:

Pasien mengatakan nafsu makan berkurang, mual muntah, dan lidah terasa pahit serta tidak makan selama 3 hari dan hanya minum air putih.

DO:

A:

BB: 64kg, TB: 163 cm, IMT: 24,08 kg/BB

B:

HCT: 42%

HB   : 12,8 g/dL

C:

Pasien tampak mual muntah

Turgor kurang elastis

Pasien tampak lemas

Konjungtiva tidak anemis

D:

Menghabiskan 1/4 porsi makan

Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Tidak adekuatnya intake makanan  
3. Senin, 22 Mei 2020

09.30 WIB

DS:

Pasien mengatakan pusing seperti berputar-putar dan tambah parah jika digunakan untuk menunduk dan duduk

DO:

TD: 130/90 mmHg

Tidak familiar terhadap ruangan

Tidak ada pegangan dan pengawasan saat menuju kamar mandi

Resiko cedera Gangguan keseimbangan (N VIII)  

 

  • DIAGNOSA KEPERAWATAN
  1. Gangguan rasa nyaman (nyeri akut) berhubungan dengan Agen cedera biologi
  2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan Tidak adekuatnya intake makanan
  3. Resiko cedera berhubungan dengan Gangguan keseimbangan (N VIII)
  1. INTERVENSI KEPERAWATAN
No. Hari/Tgl/Jam Dignosa Keperawatan NOC NIC Rasional
1. Senin, 22 Mei 2020

10.00 WIB

Gangguan rasa nyaman (nyeri akut) berhubungan dengan Agen cedera biologi

 

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1×24 jam diharapkan masalah keperawatan gangguan rasa nyaman nyeri dapat diminimalkan kembali dengan kriteria hasil :

1.      Mampu mengeskpresikan nyeri pada wajah

2.      Mampu mempertahankan tingkat nyeri pada skala 0-10 atau kurang

3.      Mampu melaporkan nyeri kepada penyedia layanan kesehatan

 

1.      Manajemen Nyeri

a.       Lakukan pengkajian nyeri yang komprehensif meliputi lokasi, karakteristik, awitan dan durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau keparahan nyeri, dan faktor presipitasinya

b.      Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama akan berlangsung, dan antisipasi ketidaknyamanan akibat prosedur

c.       Gunakan tindakan pengendalian nyeri sebelum nyeri menjadi berat

d.      Bantu pasien mengidentifikasi tindakan kenyamanan yang efektif di masa lalu seperti, distraksi, relaksasi, atau kompres hangat/dingin

 

2.      Pemberian Analgesik

a.       Sesuaikan frekuensi dosis sesuai indikasi melalui pengkajian nyeri dan efek samping

1.      Meringankan atau mengurangi nyeri sampai pada tingkat kenyamanan yang dapat diterima oleh pasien

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2.      Menggunakan agens-agens farmakologi untuk mengurangi atau menghilangkan nyeri

2. Senin, 22 Mei 2020

10.00 WIB

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan Tidak adekuatnya intake makanan

 

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1×24 jam diharapkan pasien tidak mual dan muntah dengan kriteria hasil :

1.      Mampu enoleransi diet yang dianjurkan

2.      Dapat melaporkan tingkat energy yang adekuat

1.      Manajemen Nutrisi

a.       Tentukan kemampuan pasien untuk memenuhi kebutuhan nutrisi

b.      Berikan informasi yang tepat tentang kebutuhan nutrisi dan bagaimana memenuhinya

 

2.      Terapi Nutrisi

a.       Buat perencanaan makan dengan pasien yang masuk dalam jadwal makan, lingkungan makan, kesukaan dan ketidaksukaan pasien, serta suhu makanan

b.      Tawarkan makanan porsi besar di siang hari ketika nafsu makan tinggi

 

3.      Pemantauan Nutrisi

a.       Pantau nilai laboratorium, khususnya transferin, albumin, dan elektrolit

1.      Membantu atau menyediakan asupan makanan dan cairan diet seimbang

 

2.      Pemberian makanan dan cairan untuk mendukung proses metabolic pasien yang malnutrisi atau berisiko tinggi terhadap malnutrisi

 

3.      Mengumpulkan dan menganalasis data pasien untukmencegah dan meminimalkan kurang gizi

3. Senin, 22 Mei 2020

10.00 WIB

Resiko cedera berhubungan dengan Gangguan keseimbangan (N VIII)

 

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1×24 jam diharapkan Resiko cedera dapat teratasi dengan kriteria hasil

1.      Mampu mengembangkan strategi pengendalian risiko yang efektif

2.      Mampu menerapkan strategi pengendalian risiko pilihan

1.      Pencegahan Jatuh

a.       Identifikasi faktor lingkungan yang memungkinkan risiko jatuh (misalnya lantai licin, karpet yang sobek, anak tanggan tanpa pagar pengaman, jendela, dan kolam renang)

 

2.      Identifikasi Risiko

a.       Identifikasi faktor yang mempengaruhi kebutuhan keamanan, misalnya perubahan status mental, derajat keracunan, keletihan, usia kematangan, pengobatan, dan defisit motorik atau sensorik (misalnya berjalan

dan keseimbangan)

 

 

 

 

 

3.      Edukasi Kesehatan

a.       Berikan materi edukasi yang berhubungan dengan strategi dan tindakan untuk mencegah cedera

1.      Mempraktikkan tindakan kewaspadaan khusus bersama pasien yang berisiko terhadap cedera akibat terjatuh (CATATAN: jika pasien membutuhkan Pencegahan Jatuh, gunakan diagnosis keperawatan Risiko Jatuh)

 

2.      Menganalisis faktor risiko potensial, menentukan risiko kesehatan, dan memprioritaskan strategi penurunan risiko individu atau kelompok

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3.      Mengembangkan dan memberikan bimbingan dan pengalaman belajar untuk memfasilitasi adaptasi secara sadar perilaku yang kondusif untuk kesehatan individu, keluarga, kelompok, dan komunitas

 

  1. IMPLEMENTASI
No. Dx Tanggal dan Jam Implementasi TTD
1. Senin, 22 Mei 2020

10.30 WIB

 

 

 

 

 

10.45 WIB

 

 

 

 

 

10.50 WIB

 

 

 

 

11.00 WIB

 

 

 

 

 

11.05

Melakukan pengkajian nyeri yang komprehensif meliputi lokasi, karakteristik, awitan dan durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau keparahan nyeri, dan faktor presipitasinya

 

Memberikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama akan berlangsung, dan antisipasi ketidaknyamanan akibat prosedur

 

Mengunakan tindakan pengendalian nyeri sebelum nyeri menjadi berat seperti mengnjurkan pasien untuk berbaring

 

Membantu pasien mengidentifikasi tindakan kenyamanan yang efektif di masa lalu seperti, distraksi, relaksasi, atau kompres hangat/dingin

 

Menyesuaikan frekuensi dosis sesuai indikasi melalui pengkajian nyeri dan efek samping dengan tim dokter

 
2. Senin, 22 Mei 2020

11.15

 

 

11.25

 

 

 

11.35

 

 

 

 

 

11.40

 

 

 

11.43

 

Menentukan kemampuan pasien untuk memenuhi kebutuhan nutrisi

 

Memberikan informasi yang tepat tentang kebutuhan nutrisi dan bagaimana memenuhinya

 

Membuat perencanaan makan dengan pasien yang masuk dalam jadwal makan, lingkungan makan, kesukaan dan ketidaksukaan pasien, serta suhu makanan

 

Menawarkan makanan porsi besar di siang hari ketika nafsu makan tinggi

 

Memantau nilai laboratorium, khususnya transferin, albumin, dan elektrolit

 
3. Senin, 22 Mei 2020

11.46

 

 

 

 

 

11.50

 

 

 

 

 

 

 

 

12.00

Mengidentifikasi faktor lingkungan yang memungkinkan risiko jatuh (misalnya lantai licin, karpet yang sobek, anak tanggan tanpa pagar pengaman, jendela, dan kolam renang)

 

Mengidentifikasi faktor yang mempengaruhi kebutuhan keamanan, misalnya perubahan status mental, derajat keracunan, keletihan, usia kematangan, pengobatan, dan defisit motorik atau sensorik (misalnya berjalan dan keseimbangan)

 

Memberikan materi edukasi yang berhubungan dengan strategi dan tindakan untuk mencegah cedera

 

 

  1. EVALUASI
Hari/Tgl/Jam No. Dx EVALUASI TTD
Senin, 22 Mei 2020

14.00

1. S: Pasien mengatakan masih nyeri kepala

O: k/u lemah , TD : 130/90 mmHg, N: 95 x/menit, S: 370 C, RR: 22 x/menit

Pasien tampak resah , skala nyeri 7

A: Masalah belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan (1,2,3,4,5)

 

 
Senin, 22 Mei 2020

14.00

2. S: Pasien mengatakan jika makan sudah habis 1 porsi dan tidak mual

O: Intake meningkat dari ¼ porsi menjadi 1 porsi

A: Masalah teratasi

P: Intervensi dihentikan

 
Senin, 22 Mei 2020

14.00

3. S: Pasien mengatakan sudah bisa duduk dan menduduk dan

O: TD : 130/90 mmHg

N: 95 x/menit

S: 370 C

RR: 22 x/menit

A: Masalah teratasi

P: Intervensi dihentikan

 

 

 DOWNLOAD FILE PDF

 

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *