Asuhan Keperawatan Medikal Bedah Jantung Koroner

asuhan keperawatan medikal bedah pdf,askep medikal bedah apendisitis,contoh soal kasus keperawatan medikal bedah,materi keperawatan medikal bedah 3,penyakit kmb 1,macam macam penyakit kmb 2,makalah asuhan keperawatan medikal bedah,materi keperawatan medikal bedah 1 pdf

 

 

FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

 IDENTITAS PASIEN

Nama               : Tn. S                                                 No. RM           : 116219

Umur               : 51 tahun                                            Tgl. MRS        : 11 Maret 2020

Jenis Kelamin  : Laki-laki                                            Diagnosa         : PJK

Suku/Bangsa   : Jawa/Indonesia

Agama             : Islam

Pekerjaan         : Supir

Pendidikan      : SMA se-derajat

Alamat             : Kresno, Malang

Tanggungan    : Askes

1.      RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)

  • Riwayat Sebelum Sakit:

Penyakit berat yang penah diderita          : Batu empedu

Obat-obat yang biasa dikonsumsi            : Tidak ada obat-obatan khusus yang dikonsumsi

Kebiasaan berobat                                    : Berobat di RS

Alergi                                                       : Tidak ada alergi

Kebiasaan merokok/alkohol                    : Merokok

  • Riwayat Penyakit Sekarang :

Keluhan utama                                        : Nyeri dada

Riwayat keluhan utama                           : Nyeri dada sejak kemarin, mual dan muntah.

Upaya yang telah dilakukan                    : Istirahat dan minum obat anti nyeri

Terapi/operasi yang pernah dilakukan    : Operasi batu empedu

 

 

 

 

 

 

 

 

  • Riwayat Kesehatan Keluarga : Ada keluarga penderita hipertensi

Genogram                                                :

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Keterangan :

: Laki-laki                    : Pasien atau pasien

: Perempuan                : Tinggal serumah

 

  • Riwayat Kesehatan Lingkungan : Tidak terkaji
  • Riwayat Kesehatan Lainnya : Pasien memiliki riwayat penyakit DM

Alat bantu yang dipakai:

  1. Gigi palsu :  ya               √ tidak
  2. Kaca mata :  ya               √ tidak
  3. Pendengaran :  ya               √ tidak
  4. Lainnya (sebutkan) : Nasal kanul, infus, dan syringe pump

 

 

 

 

 

 

 

  1. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK
  • Keadaan umum : Lemah (terpasang infus, nasal kanul dan pump)
  • Tanda-tanda vital, TB dan BB :

S : 37 0C        N : 103 x/mnt     TD : 150/90 mmHg   RR : 20 x/mnt   HR : 112 x/mnt

√ axilla            teratur              √ lengan kiri                √ normal            teratur

 rectal           √ TT                    lengan kanan             cyanosis         √ TT

 oral              kuat                 √ berbaring                   cheynestoke

 lemah               duduk                        kusmaul

Lainnya (sebutkan) : …………………………………………………………………….

TB : 167 cm  BB : 61 kg.

  • Body Systems :
  1. Pernapasan (B1 : Breathing)

Hidung     : Bentuk simetris, bersih, tidak ada polip

Trachea     : Tidak terkaji

 nyeri                        √ dyspnea               orthopnea      cyanosis            batuk darah

 napas dangkal          retraksi dada       sputum          tracheostomy     respirator

Suara nafas tambahan : Tidak ada suara nafas tambahan

Bentuk dada :

√ simetris              tidak simetris

  1. Cardiovaskuler (B2 : Bleeding)

√ nyeri dada      √ pusing    sakit kepala   kram kaki   palpitasi   clubbing finger

Suara jantung:

√ normal

 ada kelainan (sebutkan) ……………………………………………………

Edema:

 palpebra  anasarka  extremitas atas  ekstremitas bawah   ascites √ tidak ada

 lainnya (sebutkan) ……………………………………………………………

  1. Persyarafan (B3 : Brain)

√ composmentis  apatis  somnolent  sopor  koma  gelisah

Glasgow Coma Scale (GCS) :

E : 4  V : 5 M : 6                             Nilai total : 15

Kepala dan wajah : Bentuk simetris

Mata :

Sklera                   : √ putih            icterus             merah          perdarahan

Conjungctiva        : √ pucat           merah muda

Pupil                     : √ isokor          anisokor        miosis           midriasis

Leher (sebutkan)  : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

Refleks (spesifik) :

  • Refleks Fisiologis : Fleksi
  • Refleks Patologis : Negatif

Telinga                             : Telinga kanan kiri simetris, bersih, tidak ada edema

Persepsi sensori               : Normal

Pendengaran                     :

1) Kiri                               : Normal

2) Kanan                          : Normal

Penciuman                        : Normal

Pengecapan                      : √ manis : Normal  √ asin : Normal √ pahit: Normal

Penglihatan                       :

1) Kiri                               : Normal

2) Kanan                          : Normal

Perabaan                           : √ panas : Normal  √ dingin : Normal √ tekan : Normal

  1. Perkemihan-Eliminasi Urin (B4 : Bladder)

Produksi urine      : ……… ml     Frekuensi        : 5 x/hari

Warna                   : Kuning          Bau                  : Tidak bau

 oliguri  poliuri  dysuri  hematuri  nocturi  nyeri  dipasang kateter

 menetes  panas  sering  inkotinen  retensi  cystotomi √ tidak ada masalah

 Alat Bantu (sebutkan) :

 Lainnya (sebutkan) :

  1. Pencernaan-Eliminasi Alvi (B5 : Bowel)

Mulut dan tenggorok       : Bersih, gigi lengkap, tidak ada yang berlubang

Abdomen                         :

  • Inspeksi : Simetris, tidak ada benjolan atau massa
  • Auskultasi             : Bising usus normal
  • Perkusi : Timpan
  • Palpasi             : Tidak ada nyeri tekan dan tidak teraba pembesaran hepar

Rectum                             : Normal

BAB                                 : 3-4 x/hari      Konsistensi : Cair

√ diare              konstipasi       feses berdarah          tidak terasa        kesulitan

 melena           colostomi       wasir                        pencahar            lavament

 Tidak ada masalah

 Alat Bantu (sebutkan)  :

 lainnya (sebutkan)        :

Diet khusus                      : Mengonsumsi nasi merah

  1. Tulang-Otot-Integumen (B6 : Bone)

Kemampuan pergerakan sendi : √ bebas “ terbatas

  • Parese :  ya   √ tidak
  • Paralise             :  ya   √ tidak
  • Parese                         :  ya   √ tidak

Lainnya (sebutkan)          :

Extremitas:

  • Atas : √ tidak ada kelainan  peradangan  patah tulang  perlukaan
  • Bawah : √ tidak ada kelainan  peradangan  patah tulang  perlukaan
  • Tulang belakang : tidak ada kelainan

Kulit :

  • Warna kulit :  ikterik  cyanotik √ pucat  kemerahan  pigmentasi
  • Akral             : √ hangat  panas  dingin kering √ dingin basah
  • Turgor : √ baik  cukup  jelek/menurun
  1. Sistem Endokrin

Terapi hormon                                                     : Injeksi insulin

Karakteristik sex sekunder                                  : Tidak terkaji

Riwayat pertumbuhan dan perkembangan fisik : Tidak terkaji

“ Perubahan ukuran kepala, tangan atau kaki pada waktu dewasa

“ Kekeringan kulit atau rambut

“ Exopthalmus

“ Goiter

“ Hipoglikemia

“ Tidak toleran terhadap panas

“ Tidak toleran terhadap dingin

“ Polidipsi

“ Poliphagi

“ Poliuria

“ Postural hipotensi

√ Kelemahan

  1. Sistem Reproduksi

Laki-laki               :

Kelamin                :

Bentuk                  : √ normal       “ tidak normal (jelaskan) …………………….

Kebersihan           : √ bersih         “ kotor (jelaskan) ……………………..

 

  1. POLA AKTIVITAS (DI RUMAH DAN RS)
  • Makan
Rumah Rumah Sakit
Frekuensi 3 kali sehari 3 kali sehari
Jenis menu Sayur-sayuran Makanan rendah gula
Porsi Habis ½ porsi
Yang disukai Tumis kangkung Bubur
Yang tidak disukai Sayur sop Sayur sop
Pantangan Makanan tinggi gula Makanan tinggi gula
Alergi Tidak ada Tidak ada
Lain-lain Tidak ada Tidak ada

 

3.2 Minum

Rumah Rumah Sakit
Frekuensi 6 gelas sehari 2 botol 600 ml
Jenis minuman Air putih Air putih
Jumlah (Lt/gelas) Tidak terkaji Tidak terkaji
Yang disukai Kopi Kopi
Yang tidak disukai Susu Susu
Pantangan Minuman tinggi gula Minuman tinggi gula
Alergi Tidak ada Tidak ada
Lain-lain Tidak ada Tidak ada

 

  • Kebersihan Diri
Rumah Rumah Sakit
Mandi 2x sehari 1x sehari
Keramas 3 hari sekali Tidak keramas
Sikat gigi 2x sehari 2x sehari
Memotong kuku 1 minggu sekali Tidak memotong kuku
Ganti pakaian 2x sehari 2x sehari
Lain-lain Tidak ada Tidak ada

 

  • Istirahat dan Aktivitas

Istirahat Tidur

Rumah Rumah Sakit
Tidur Siang Tidak pernah tidur siang lama 2 jam

jam 13.00 s/d jam 15.00

Tidur Malam lama 4-5 jam

jam 01.00 s/d jam 05.00

lama 6-7 jam

jam 22.00 s/d jam 05.00

Gangguan Tidur Suara bising Suara bising

Aktivitas

Rumah Rumah Sakit
Aktivitas sehari-hari lama 12 jam

jam 07.00 s/d jam 19.00

lama 2 jam

jam 10.00 s/d jam 11.00

Jenis Aktifitas Kerja Jalan-jalan
Tingkat ketergantungan Tidak ketergantungan Sebagian

 

  1. PSIKOSOSIAL SPIRITUAL

4.1  Hubungan dengan pasien :

√ kenal    “ tidak kenal   “ lainnya (sebutkan) ………………

Dukungan keluarga :

√ aktif      “ kurang          “ tidak ada

Dukungan kelompok/teman/masyarakat :

√ aktif      “ kurang          “ tidak ada

Reaksi saat interaksi :

“ tidak kooperatif        “ bermusuhan         “ mudah tersingung             “ defensif

“ curiga               “ kontak mata             √ lainnya (sebutkan) : kooperatif

Konflik yang terjadi terhadap :

“ Peran                “ Nilai                         √ lainnya (sebutkan) : tidak ada

 

4.2  Spiritual :

Konsep tentang penguasa kehidupan :

“ Tuhan               √ Allah            “ Dewa           “ Lainnya (sebutkan) …………………..

Sumber kekuatan/harapan saat sakit :

“ Tuhan               √ Allah            “ Dewa           “ Lainnya (sebutkan) ……………………..

Ritual agama yang bermakna/berarti/diharapkan saat ini :

√ Sholat               √ Baca kitab suci                    “ Lainnya (sebutkan) …………………………

Sarana/peralatan/orang yang diperlukan untuk melaksanakan ritual agama yang diharapkan saat ini :

√ Lewat ibadah    “ Rohaniawan                         “ Lainnya (sebutkan) ………………..

Upaya kesehatan yang bertentangan dengan keyakinan agama :

“ Makanan          “ Tindakan      “ Obat-obatan √ Lainnya (sebutkan) : tidak ada

Keyakinan/kepercayaan bahwa Tuhan akan menolong dalam menghadapi situasi sakit saat ini :

√ Ya                    “ Tidak

Keyakinan/kepercayaan bahwa penyakit dapat disembuhkan :

√ Ya                    “ Tidak

Persepsi terhadap penyebab penyakit :

“ Hukuman         √ Cobaan/peringatan               “ Lainnya (sebutkan) ……………….

 

  1. PEMERIKSAAN PENUNJANG
  • Laboratorium :

Basofil      : 0,53               Hematologi (Darah Lengkap)             Fungsi Hati

Neutrofil   : 78,63%          Eritrosit           : 5,38 j/uL                    SGOT (AST)  : 18 u/L

Limfosit    : 15,78%          Hemoglobin    : 15,14 g/dL                 SPGT (ALT)   : –

Easional    : 1,33%            Leukosit          : 11,49 ribu/uL            BUN               : 7,8

Monosit    : 3,74%            Hematokrit      : 46,4%                        Creatinin          : 0,77

Natrium           : 133,30

Kalium                         : 3,29

Chlorida          : 104,90

 

GDA (11 Maret 2020)     : 274 mg/dL

  • X Ray : –
  • USG : –
  • EKG : Aritmia
  • Lain-lain (sebutkan) : –

 

  1. TERAPI
  1. Fosorbid pump 2mg/jam
  2. Injeksi insulin
  3. O2 nasal kanul 3lpm

 

 

Tanda Tangan

 

 

 

Perawat

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ANALISA DATA

NO DATA (DS/DO) ETIOLOGI MASALAH
1.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

DS :

Pasien mengatakan nyeri dada sejak semalam

P : Aktivitas fisik

Q : Nyeri tajam

R : Dada kiri

S : 7

T : Hilang timbul

 

DO :

1.   Pasien tampak meringis

2.   Pasien tampak gelisah

3.   Sulit tidur

4.   Pasien hanya berbaring untuk menghindari timbulnya nyeri

5.   TTV :

a.     TD : 150/90 mmHg

b.     Nadi : 103 x/menit

Agens pencedera fisik Nyeri akut
2. DS

Pasien mengeluh sesak napas dan batuk

 

DO :

1.     Gambaran EKG aritmia

2.     Tekanan darah meningkat

TD : 160/110 mmHg

Perubahan irama jantung Penurunan curah jantung
3. DS :

1.     Pasien mengatakan mengeluh lelah

2.     Pasien mengeluh sesak saat/seteah beraktivitas

3.     Pasien mengatakan tidak nyaman setelah beraktivitas

 

DO :

1.     Frekuensi jantung meningkat

HR : 112 x/menit

2.     Tekanan darah berubah

TD : 165/90

3.     Gambaran EKG aritmia

Kelemahan dan tirah baring Intoleran aktivitas

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

 

Nama Pasien    : Tn. S                                                No. RM           : 116XXX

Umur                : 51 Tahun                                         Ruang              : Dahlia

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.

 

 

2.

 

 

3.

 

Nyeri akut b.d agens cedera fisik d.d pasien mengeluh nyeri, pasien tampak meringis, gelisah, frekuensi nadi meningkat, sulit tidur, dan bersikap menghindari nyeri.

 

Penurunan curah jantung b.d perubahan irama jantung d.d pasien mengeluh sesah nafas, edema dan gambaran EKG aritmia.

 

Intoleransi aktivitas b.d tirah baring d.d mengeluh lelah dan frekuensi jantung meningkat, tekanan darah berubah, dan gambaran EKG aritmia.

 

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Pasien  : Tn. S                                                                                                                        No. RM           : 116XXX

Umur              : 51 tahun                                                                                                                   Ruang              : Dahlia

 

DIAGNOSA KEPERAWATAN :

Nyeri akut b.d agens cedera fisik d.d pasien mengeluh nyeri, pasien tampak meringis, gelisah, frekuensi nadi meningkat, sulit tidur, dan bersikap menghindari nyeri.

No. Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan Rasional Paraf
1.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Setelah dilakukan tindakan selama 2 x 24 jam diharapkan masalah keperawatan dapat teratasi dengan kriteria hasil sebagai berikut :

Kriteria Hasil :

Tingkat Nyeri

a.    Keluhan nyeri dari skala 1 (meningkat) menjadi skala 5 (menurun)

b.   Meringis dari skala 1 (meningkat) menjadi skala 5 (menurun)

c.    Sikap protektif dari skala 1 (meningkat) menjadi skala 5 (menurun)

d.   Gelisah dari skala 1 (meningkat) menjadi skala 5 (menurun)

e.    Kesulitan tidur dari skala 1 (meningkat) menjadi skala 5 (menurun)

f.    Frekuensi nadi dari skala 1 (memburuk) menjadi skala 5 (membaik)

g.   Tekanan darah dari skala 1 (memburuk) menjadi skala 5 (membaik)

Manajemen Nyeri

Tindakan

Observasi

a.   Identifikasi lokasi, karakteristik, frekuensi, intensitas nyeri

b.   Identifikasi skala nyeri

c.   Identifikasi faktor yang memperberat nyeri dan memperingan nyeri

 

Terapeutik

a.     Berikan teknik non-farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (kompres hangat/dingin)

b.     Fasilitasi istirahat dan tidur

 

Edukasi

a.     Jelaskan penyebab nyeri

b.     Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri

c.     Anjurkan teknik non-farmakologis untuk mengurangi nyeri

 

 

 

 

Kolaborasi

a.     Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu.

 

Tindakan

Observasi

a.   Untuk mengetahui tingkat nyeri pasien

b.   Untuk mengetahui penyebab nyeri pasien

 

 

Terapeutik

a.   Meringankan atau mengurangi nyeri sampai pada tingkat yang dapat diterima pasien

 

 

Edukasi

a.   Memberikan pengetahuan tentang penyebab nyeri pasien

b.   Untuk mengetahui tingkat nyeri secara mandiri

c.   Mengajarkan teknik relaksasi untuk mengurangi sampai menghilangkan rasa nyeri

 

Kolaborasi

a.   Pemberian analgetik untuk mengendalikan nyeri

ƒ

Ns

 

DIAGNOSA KEPERAWATAN :

Penurunan curah jantung b.d perubahan irama jantung d.d pasien mengeluh sesah nafas, edema dan gambaran EKG aritmia.

No. Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan Rasional Paraf
2.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Setelah dilakukan tindakan selama 1 x 24 jam diharapkan masalah keperawatan dapat teratasi dengan kriteria hasil sebagai berikut :

Kriteria Hasil :

Tingkat Nyeri

a.     Kekuatan nadi perifer dari skala 1 (menurun) menjadi skala 5 (meningkat)

b.     Gambaran EKG aritmia dari skala 1 (menurun) menjadi skala 5 (meningkat)

c.     Edema dari skala 1 (menurun) menjadi skala 5 (meningkat)

d.     Dypsnea dari skala 1 (menurun) menjadi skala 5 (meningkat)

e.     Batuk dari skala 1 (menurun) menjadi skala 5 (meningkat)

f.      Tekanan darah dari skala 1 (memburuk) menjadi skala 5 (membaik)

Perawatan Jantung

Tindakan

Observasi

a.       Identifikasi tanda/gejala primer penurunan curah jantung (dipsnea, kelelahan, dan edema)

b.      Monitor tekanan darah

c.       Monitor intake/output cairan

d.      Monitor saturasi oksigen

e.       Monitor keluhan nyeri dada

f.       Monitor aritmia

g.      Periksa tekanan darah dan frekuensi nadi sebelum dan sesudah aktivitas

h.      Periksa tekanan darah dan frekuensi nadi sebelum pemberian obat

 

Terapeutik

a.     Posisikan pasien semi fowler

b.     Berikan terapi relaksasai untuk mengurangi stress, jika perlu

c.     Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen >94%

 

 

Edukasi

a.     Anjurkan beraktivitas fisik sesuai toleransi

b.     Anjurkan beraktivitas fisik secara bertahap

 

 

Kolaborasi

a.     Kolaborasi pemberian aritmia, jika perlu

 

Tindakan

Observasi

a.       Untuk mengetahun tanda/gejala penyebab penurunan cutah jantung

b.      Untuk mengetahui terjadinya penurunan atau peningkatan tekana darah pasien

c.       Untuk mengetahui keluar masuknya cairan pasien

d.      Untuk mempertahkan saturasi oksigen dan meringankan sesak nafs pasien

e.       Untuk mengetahui hasil tekanan darah dan frekuensi nadi pasien.

 

Terapeutik

a.        Membantu pasien agar bisa lebih leluasa dalam bernafas

b.       Membantu pasien agar tidak memperhatikan nyeri setiap waktu

c.        Membantu mempertahankan oksigen dan meringakan sesak nafas pasien

 

Edukasi

a.       Membantu pasien dalam mengelola nyeri

b.      Membantu pasien dalam melakukan aktivitas (dimulai dari aktivitas yang ringan terlebih dahulu)

 

Kolaborasi

a.       Pemberian analgetik untuk mengandalikan tekanan darah dan frekuensi nadi pasien

Ƒ

Ns

 

DIAGNOSA KEPERAWATAN :

Intoleransi aktivitas b.d tirah baring d.d mengeluh lelah dan frekuensi jantung meningkat, tekanan darah berubah, dan gambaran EKG aritmia.

No. Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan Rasional Paraf
3.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Setelah dilakukan tindakan selama 2 x 24 jam diharapkan masalah keperawatan dapat teratasi dengan kriteria hasil sebagai berikut :

Kriteria Hasil :

Tingkat Nyeri

a.     Frekuensi nadi dari skala 1 (menurun) menjadi skala 5 (meningkat)

b.     Saturasi oksigen dari skala 1 (menurun) menjadi skala 5 (meningkat)

c.     Kemudahan dalam melakukan aktivitas sehari-hari dari skala 1 (menurun) menjadi skala 5 (meningkat)

d.     Keluhan lelah 1 (meningkat) menjadi skala 5 (menurun)

e.     Dyspnea saat aktivitas 1 (meningkat) menjadi skala 5 (menurun)

f.      Dyspnea etelah aktivitas 1 (meningkat) menjadi skala 5 (menurun)

g.     Aritmia saat aktivitas 1 (meningkat) menjadi skala 5 (menurun)

h.     Aritmia setelah aktivitas 1 (meningkat) menjadi skala 5 (menurun)

Manajemen Energi

Tindakan

Observasi

a.       Monitor pola jam tidur

b.      Monitor lokasi ketidaknyamanan selama melakukan aktivitas

 

 

 

 

Terapeutik

a.       Sediakan lingkungan yang nyaman (batasi suara dan kunjungan)

b.      Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan

 

 

Edukasi

a.       Anjurkan melakukan aktivitas ceara bertahap

 

 

Kolaborasi

a.        Kolaborasi dengan ahli gizi

 

Tindakan

Observasi

a.   Untuk memenuhi kebutuhan istirahat pasien

b.   Untuk mengetahui penyebab pasien mengalami kelelahan yang menyebakan ketidaknyamanan

 

Terapeutik

a.     Membantu pasien mengurangi keluhan yang diderita (nyeri dan sesak)

b.     Membantu pasien meminimalkan neyri

 

Edukasi

a.       Membantu dan mempermudah pasien dalam melakukan aktivitas

 

Kolaborasi

a.     Membantu memonitor makanan yang harus dikonsumsi pasien selama di rumah sakit

ƒ

Ns

TINDAKAN KEPERAWATAN

 

Nama Pasien  : Tn. S                                                                                                                        No. RM           : 116XXX

Umur              : 51 tahun                                                                                                                   Ruang              : Dahlia

Tanggal/Jam No. Dx. Tindakan Keperawatan Paraf
12/03/2020

06.00

 

21.30

22.00

 

12/03/3030

21.00

22.00

22.00

23.00

23.15

 

14/03/2020

07.30

09.00

10.00

 

1

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

a.    Mengidentifikasi (lokasi, karakteristik, frekuensi, intensitas nyeri, faktor yang memperberat nyeri dan memperingan nyeri, skala nyeri)

b.   Mengajarkan teknik non-farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (relaksasi dan distraksi)

c.   Kolaborasi pemberian analgetik dengan dokter

 

 

a.   Monitor tekanan darah dan frekuensi nadi

b.   Monitor aritmia

c.   Monitor keluhan nyeri dada

d.   Berikan terapi oksigen

e.   Kolaborasi pemberian antiaritmia

 

 

a.   Monitor lokasi ketidaknyamanan selama melakukan aktivitas

b.   Ajarkan melalukan aktivitas secara bertahap

c.   Kolaborasi dengan ahli gizi

Ƒ

Ns

 

 

ƒ

Ns

 

ƒ

Ns

 

 

 

 

 

CATATAN PERKEMBANGAN

 

Nama Pasien  : Tn. S                                                                                                                        No. RM           : 116XXX

Umur              : 51 tahun                                                                                                                   Ruang              : Dahlia

Tanggal/Jam No. Dx. Catatan Perkembangan Paraf
12/03/2020

06.00

 

 

 

 

 

 

 

 

 

21.30

 

 

 

 

22.00

 

 

 

 

 

 

 

12/03/3030

21.00

 

 

22.00

 

 

 

22.00

 

 

 

23.00

 

 

 

23.15

 

 

 

 

14/03/2020

07.30

 

 

09.00

 

 

 

10.00

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3

a.        Mengidentifikasi (lokasi, karakteristik, frekuensi, intensitas nyeri, faktor yang memperberat nyeri dan memperingan nyeri, skala nyeri)

Respon : pasien mampu menjawab beberapa pertanyaan dan sangat kooperatif saat perawat melakukan pengkajian tentang nyeri pasien

Hasil :

1.   P : Aktivitas fisik

2.   Q : Nyeri tajam

3.   R : Dada kiri

4.   S : 7

5.   T : Hilang timbul

 

b.      Mengajarkan teknik non-farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (relaksasi dan distraksi)

Respon : pasien mendengarkan, melihat, dan mampu mempraktekkan teknik relaksasi dan distraksi yang diajarkan oleh perawat

Hasil : pasien dapat melakukan teknis relaksasi dan distraksi secara mandiri

 

c.       Kolaborasi pemberian analgetik dengan dokter

Respon : pasien bertanya fungsi obat yang diberikan dokter

Hasil : terapi obat yang diberikan yaitu fosorbid melalui syringe pump 2 mg/jam yang digunakan untuk menurunkan tekanan darah dan nyeri pasien

 

 

 

a.       Monitor tekanan darah dan frekuensi nadi

Respon : pasien kooperatif

Hasil : TD : 160/110 mmHg, N : 103 x/menit

 

b.       Monitor aritmia

Respon : pasien kooperatif

Hasil : EKG aritmia

 

c.       Monitor keluhan nyeri dada

Respon : pasien reflek memegang dada kiri

Hasil : pasien dianjurkan untuk membatasi aktivitas yang dapat memperberat nyeri dada

 

d.       Berikan terapi oksigen

Respon : pasien kooperatif

Hasil : pasien terpasang oksigen nasal kanul 3lpm

 

e.       Kolaborasi pemberian antiaritmia

Respon : pasien bertanya fungsi obat yang diberikan

Hasil : perawat menjelaskan fungsi obat untuk menurunkan tekanan darah dan nyeri. Pasien terpasang syringe pump

 

a.       Monitor lokasi ketidaknyamanan selama melakukan aktivitas

Respon : pasien menjelaskan apabila saat akan bergerak atau berpindah posisi muncul nyeri

Hasil : pasien dianjurkan untuk membatasi gerakan yang akan memperberat nyeri

 

b.      Ajarkan melalukan aktivitas secara bertahap

Respon : pasien diajarkan untuk melakukan aktivitas ringan terlebih dahulu

Hasil : pasien mampu melakukan aktivitas ringan secara mandiri

 

c.       Kolaborasi dengan ahli gizi

Respon : pasien hanya makan 1 sendok saja

Hasil : pasien merasa lemas

ƒ

Ns

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ƒ

Ns

 

 

 

 

 

 

 

 

ƒ

Ns

 

 

 

 

EVALUASI KEPERAWATAN

 

Nama Pasien  : Tn. S                                                                                                                        No. RM           : 116XXX

Umur              : 51 tahun                                                                                                                   Ruang              : Dahlia

Tanggal/Jam No. Dx. Evaluasi Keperawatan Paraf
12/03/2020

06.10

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

13/03/2020

21.30

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

14/03/2020

09.00

1 S: Pasien mengatakan nyeri dada sebelah kiri

a.      P : aktivitas fisik

b.      Q : nyeri tajam

c.      R : dada kiri

d.      S : 7

e.      T : hilang timbul

 

O : Keadaan umum lemah

  1. GCS : 456
  2. TD : 150/90 mmHg
  3. RR : 20 x/menit
  4. Pasien tampak menahan nyeri

 

A : Masalah nyeri akut belum teratasi

 

P : intervensi 1, 2, 3 dilanjutkan

 

S: Pasien mengatakan nyeri dada sebelah kiri

  1. P : aktivitas fisik
  2. Q : nyeri tajam
  3. R : dada kiri
  4. S : 4
  5. T : hilang timbul

O : Keadaan umum lemah

  1. TD 145/68 mmHg
  2. RR 20 x/menit
  3. GCS 456
  4. Nadi : 90 x/menit

 

A : Masalah nyeri akut teratasi sebagian

 

P : intervensi 1 dimonitor, intervensi 2 dan 3 dilanjutkan

 

S: Pasien mengatakan nyeri dada berkurang

  1. P : aktivitas fisik
  2. Q : nyeri tajam
  3. R : dada kiri
  4. S : 2
  5. T : hilang timbul

O : Keadaan umum lemah

  1. TD 112/59 mmHg
  2. RR 20 x/menit
  3. GCS 456
  4. Nadi : 76 x/menit
  5. VAS : 2

 

A : Masalah nyeri akut teratasi

 

P : pertahakan intervensi 1, 2, 3 agar tingkat nyeri terkontrol dalam 2×24 jam

ƒ

Ns

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ƒ

Ns

 

 

 

 

 

ƒ

Ns

 

 

Download File PDF

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *