Asuhan Keperawatan Medikal Bedah Pada Pasien Kolelitiasis Post Operasi Kolesistektomi

askep kolelitiasis nic noc,askep kolelitiasis 2017,askep kolelitiasis scribd,askep kolelitiasis ppt,askep kolesistitis,askep kolelitiasis 2019,patofisiologi kolelitiasis pdf,patofisiologi penyakit batu empedu,askep kolelitiasis post koleisistektomi, askep kolelitiasis sdki

LAPORAN PENDAHULUAN

Konsep Dasar Kolelitiasis

  1. Definisi

Kolelitiasis adalah terdapatnya batu di dalam kandung empedu yang penyebab secara pasti belum diketahui sampai saat ini, akan tetapi beberapa faktor predisposisi yang paling penting tampaknya adalah gangguan metabolism  yang disebabkan oleh perubahan susunan empedu dan infeksi yang terjadi pada kandung empedu serta kolesterol yang berlebihan yang mengendap di dalam kandung empedu tetapi mekanismenya belum diketahui secara pasti, faktor hormonal selama proses kehamilan, dapat dikaitkan dengan lambatnya pengosongan kandung empedu dan merupakan salah satu penyebab insiden kolelitiasis yang tinggi, serta terjadinya infeksi atau radang empedu memberikan peran dalam pembentukan batu empedu (Rendy, 2012).

Kolelitiasis atau koledokolitiasis adalah adanya batu di kandung empedu atau pada saluran kandung empedu yang pada umumnya komposisi utamanya adalah kolesterol (William dalam Nurarif, 2015).

  1. Anatomi dan Fisiologi

Kandung empedu adalah sebuah kantong berbentuk terong dan merupakan membran berotot, letaknya dalam sebuah lobus disebelah permukaan bawah hati sampai pinggir depannya, panjangnya 8-12 cm berisi 60 cm3 (Evelyn, 2013).

Normal
Kolelitiasis
  1. Anatomi Sekresi Empedu

Empedu yang diproduksi oleh sel-sel hati memasuki kanalikuli, empedu yang kemudian menjadi duktus hepatica kanan dan kiri. Duktus hepatica menyatu untuk membentuk duktus hepatic komunis yang kemudian menyatu dengan duktus sisticus kandung empedu dan keluar dari hati sebagai duktus empedu komunis. Duktus empedu komunis bersama dengan duktus pancreas bermuara diduodenum atau dialihan untuk penyimpanan dikandung empedu (Evelyn, 2013).

  1. Fungsi Kandung Empedu
  • Sebagai persediaan getah empedu dan membuat getah empedu menjadi kental.
  • Getah empedu adalah cairan yang dihasilkan oleh sel-sel hati jumlah setiap hari dari setiap orang dikeluarkan 500-1000 ml sehari yang digunakan untuk mencerna lemak 80% dari getah empedu pigmen (warna) insulin dan zat lainnya. (Evelyn, 2013)
  1. Kendali Sekresi Aliran Empedu

Sekresi empedu diatur oleh faktor impuls parasimpatis dan hormon sekretin dan CCK. CCK dilepas untuk mengkontraksi otot kandung empedu dan merelaksasi sfingter oddi, cairan empedu kemudian didorong kedalam duodenum.

  1. Komposisi Getah Empedu

Getah empedu adalah suatu cairan yang disekresi setiap hari oleh sel hati yang dihasilkan setiap hari 500-1000 cc, sekresinya berjalan terus-menurus, jumlah produksi meningkat sewaktu mencerna lemak. Empedu berwarna kuning kehijauan yang terdiri dari 97% air, pigmen empedu dan garam-garam empedu.

  • Pigmen empedu, terdiri dari

Pigmen ini merupakan hasil penguraian hemoglobin yang dilepas dari sel darah merah terdisintegrasi. Pigmen utamanya adalah bilirubin yang memebrikan warna kuning pada urine dan feses. Warna kekuningan pada jaringan (jaundice) merupakan akibat dari peningkatan kadar bilirubin darah dan ini merupakan indikasi kerusakan fungsi hati, peningkatan dekstruksi sel darah merah atau obstruksi duktus empedu batu empedu.

  • Garam-garam empedu

Garam-garam empedu yang terbentuk dari asam empedu yang berikatan dengan kolesterol dan asam amino. Setelah diekskresi kedalam usus garam tersebut direabsorbsi dari ileum bagian bawah kembali ke hati dan didaur ulang kembali, peristiwa ini disebut sebagai sirkulasi enterohepatika garam empedu. Fungsi dari garam empedu dalam usus halus adalah:

  1. Emulsifikasi lemak, garam empedu mengemulsi globules lemak besar dalam usus halus yang kemudian dijadikan globules lemak lebih kecil dan area permukaan yang lebih luas untuk kerja enzim.
  2. Absorbsi lemak, garak empedu juga membantu mengabsorbsi zat terlarut lemak dengan cara memfasilitasi jalurnya menembus membran sel.
  3. Pengeluaran kolesterol dari tubuh, garam empedu berikatan dengan kolesterol dan lesitin untuk membentuk agregasi kecil yang disebut micelle yang akan dibuang melalui feses.
  4. Klasifikasi

Menurut Nian (2015) Kolelitiasis digolongkan atas 3 golongan :

  1. Batu Kolesterol

Berbentuk oval, multifokal atau mulberry dan mengandung lebih dari 70% kolesterol.

  1. Batu kalsium bilirubinan (pigmen coklat)

Berwarna coklat atau coklat tua, lunak, mudah dihancurkan dan mengandung kalsiumbilirubinat sebagai komponen utama.

  1. Batu pigmen hitam

Berwarna hitam atau hitam kecoklatan, tidak berbentuk, seperti bubuk dan kaya akan sisa zat hitam yang tak terekstraksi

Menurut Hasanah (2015), unsur pembentuk batu empedu adalah koleterol dan kalsium. Lebih dari 90% batu empedu adalah batu kolesterol (komposisi kolesterol >50%) atau bentuk campuran (20-50 % unsur kolesterol) dan siasanya 10% adalah batu pigmen (unsur kasium dominan dan kolesterol< 20%). Klasifikasi dari batu empedu menurut Crack dalam Hasanah (2015) sebagai berikut :

  1. Batu Empedu Kolesterol

Batu ini terbentuk terutama oleh kolesterol. Hati membuang kelebihan kolesterol melalui empedu. Kolesterol adalah lemak, sementara cairan empedu adalah air, lemak dan air tidak bisa larut, supaya kolesterol bisa diangkut oleh empedu, kolesterol harus dilarutkan terlebih dahulu oleh dua zat seperti deterjen yang bernama asam empedu serta lesitin, keduanya dibuat oleh hati. Jika kolesterol yang harus dibuang lebih banyak dari kedua zat deterjen pelarut tersebut, maka akan ada sebagian kolesterol yang tidak terlarut. Kolesterol yang tidak larut ini akan lengket bersama dan membentuk partikel yang akan berkembang menjadi batu empedu. Warna batu kolesterol kuning atau hijau. Batu jenis ini bisa mencapai diameter 1,25 cm sehingga cukup besar untuk memblokir saluran empedu. Jumlah batu kolesterol jarang mencapai lebih dari dua. Batu kolesterol ini timbul jika seseorang terlalu banyak mengonsumsi makanan yang banyak mengandung lemak jenuh.

  1. Batu Empedu Pigmen

Jenis ini paling banyak di Asia tenggara. Pigmen adalah sampah produk dari hemoglobin di dalam sel darah merah dan dirubah menjadi zat lain yang bernama bilirubin. Bilirubin ini akan diubah oleh hati dan disimpan di empedu. Seperti kolesterol, batu pigment ini susah larut dan dapat lengket satu sama lain sehingga akhirnya akan membentuk partikel yang semakin lama semakin besar. Warna batunya hitam dan keras. Batu pigmen hadir dalam jumlah besar tetapi ukurannya kecil-kecil. Kebanyakan terjadi karena penyakit.

  1. Batu Campuran

Batu campuran terdiri dari campuran kolesterol dan pigmen empedu yang berasal dari pemecahan lemak. Batu jenis ini paling umum dan dapat berkembang secara bersamaan tetapi cenderung berukuran kecil-kecil.

  1. Etiologi

Muttaqin (2011) mengatakan batu di dalam kandung empedu sebagian besar tersusun dari pigmen-pigmen empedu dan kolesterol, selain itu juga tersusun oleh bilirubin, kalsium dan protein. Secara patogenesis dan faktor risiko dari kondisi pembentukan batu kandung empedu berbeda beda. Berikut tabel deskripsi patogenesis dari terbentuknya batu pada kandung empedu.

Tabel 2.1 Faktor risiko dan patogenesis batu kandung empedu

Jenis Batu Faktor Risiko Patogenesis
Batu empedu

kolesterol

Jenis kelamin perempuan Perempuan lebih cenderung untuk mengembangkan batu empedu kolesterol dari pada laki-laki khususnya pada masa reproduksi. Peningkatan batu empedu disebabkan oleh faktor estrogen-progesteron sehingga meningkatkan sekresi kolesterol bilier.
Peningkatan usia Peningkatan usia baik pada pria dan wanita, keduanya meningkatkan risiko terbentuknya batu pada kandung empedu.
Obesitas Kondisi obesitas akan meningkatkan metabolisme umu, resistensi insulin, diabetes melitus tipe II, hipertensi dan hiperlipidemia berhubungan dengan peningkatan sekresi kolesterol hepatika dan merupakan faktor risiko utama untuk pengembangan batu empedu koesterol.
Kehamilan Kolesterol batu empedu lebih sering terjadi pada wanita yang mengalami kehamilan multipel. Hal yang dianggap sebagai faktor utama adalah
tingkat progesteron pada saat kehamilan tinggi. Progesteron mengurangi kontraktilitas kandung empedu, menyebabkan retensi berkepanjangan dan konsentrasi lebih besar empedu di kandung empedu.
Stasis bilier Kondisi statis bilier menyebabkan peningkatan risiko batu empedu. Kondisi yang bisa meningkatkan kondisi statis seperti cedera tulang belakang, puasa berkepanjangan atau pemberian diet nutrisi total parenteral (TPN, Total Parental Nutrition) dan penurunan berat badan yang berhubungan dengan kalori dan pembatasan lemak misalnya diet, operasi bypass lambung. Kodisi statis bilier akan menurukan produksi garam empedu serta meningkatkan kehilangan garam empedu ke intestinal.
Obat-obatan Estrogen yang diberikan untuk kontrasepsi atau untuk pengobatan kanker prostat meningkatkan risiko batu empedu koesterol.

Clofibrate dan obat fibrate hypolipidemic meningkatkan risiko batu empedu koesterol.

Analog somatostatin muncul sebagai faktor predisposisi untuk batu empedu dengan mengurangi pengosongan kandung empedu.

Keturunan Sekitar 25% dari batu empedu kolesterol, faktor predisposisi tampaknya adalah turun-temnurun seperti yang dinilai dari penelitian terhadap kembar identik dan fraternal.

Kasus jarang pada sindrom fosfolipid rendah terkait kolelitiasis yang terjadi pada individu dengan kekurangan turun-temurun dari transportasi bilier lesitin protein yang diperlukan untuk sekresi.

Infeksi bilier Infeksi bakteri dalam saluran empedu dapat memegang peranan sebagian pada pembentukan batu dengan meningkatkan deskuamasi seluler dan pembentukan mukus. Mukur meningkatkan viskositas dan unsur seluler sebagai pusat presipitasi. Infeksi lebih sering sebagai akibat pembentukan batu empedu dibanding infeksi yang menyebabkan pembentukan batu.
Gangguan Intestinal Pasien pascareseksi usus dan penyakit Crohn memiliki risiko penurunan atau kehilangan garam empedu dari intestinal. Garam empedu merupakan agen pengikat kolesterol, penurunan
garam empedu jelas akan meningkatkan konsentrasi kolesterol dan meningkatkan risiko batu empedu.
Batu kalsium, bilirubin dan pigmen hitam Pada sebagian besar kasus, tidak ada faktor risiko yang dapat

Diidentifikasi

Kondisi batu empedu ini terjadi pada individu dengan ketidakseimbangan tinggi pada pergantian heme. Gangguan hemolisis berhubungan dengan batu empedu pigmen termasuk anemi sel sabit, spherocytosis herediter, betalasemia.

Pada sirosis, hipertensi portal menyebabkan splenomegaly. Hal ini pada gilirannya, menyebabkan karantina sel darah merah yang menyebabkan peningkatan sederna turnover hemoglobin. Sekitar setengah dari semua pasien memiliki pigmen sirotik batu empedu.

Batu pigmen coklat Infeksi bilier Prasyarat untuk pembentukan batu empedu pigmen coklat  meliputi kolonisasi empedu dengan bakteri dan statis intraduktal. Di Amerika Serikat, kombinasi ini paling sering dijumpai pada pasien dengan pascaoperasi striktur bilier atau kista koledokus. Dalam hepatolitiasis, suatu kondisi yang dihadapi terutama di daerah Asia Timur, pembentukan batu pigmen coklat intraduktal menyertai pada kondisi striktur ekstrahepatik, seluruh intrahepatik dan saluran empedu. Kondisi ini menyebabkan kolangitis berulang dan predisposisi ke sirosis bilier dan cholangiocarcinoma. Etiologi tidak diketaui tetapi hati telat terlibat.
  1. Patofisiologi

Batu empedu  terjadi karena adanya zat tertentu dalam empedu yang hadir dalam konsentrasi yang mendekati batas kelarutan mereka. Bila empedu terkonsentrasi di kandung empedu, larutan akan menjadi jenuh dengan bahan bahan tersebut, kemudian endapan dari larutan akan membentuk kristal mikroskopis. Kristal terperangkap dalam mukosa bilier, akan  menghasilkan suatu endapan. Oklusi dari saluran oleh endapan dan batu menghasilkan komplikasi penyakit batu empedu.

Pada kondisi normal kolesterol tidak mengendap di empedu karena mengandung garam empedu terkonjugasi dan fosfatidikolin (lesitin) dalam jumlah cukup agar kolesterol berada di dalam larutan misel.  Jika rasio konsentrasi kolesterol berbanding sengan garam emepdu dan lesitin meningkat maka larutan misel menjadi sangat jenuh. Zat ini kemudian mengendap pada lingkungan cairan dalam bentuk kristal kolesterol. Kristal ini merupakan prekursor batu empedu.

Bilirubin, pigmen kuning yang berasal dari pemecahan heme, secara aktif disekresi ke dalam empedu oleh sel hati. Sebagian besar bilirubin dalam empedu adalah berada dalam bentuk konjugat glukuronida yang larut dalam air dan stabil, tetapi sebagian kecil terdiri atas bilirubin tak terkonjugasi. Bilirubin tak terkonjugasi seperti asam lemak, fosfat, karbonat, dan anion lain, cenderung untuk membentuk presipitat tak larut dengan kalsium. Kalsium memasukin empedu secara pasif bersama dengan elektrolit lain. Dalam situasi pergantian heme tinggi seperti hemolisis kronis atau sirosis, bilirubin tak terkonjugasi mungkin berada dalam empedu pada konsentrasi yang lebih tinggi dari biasanya. Kalsium bilirubinate mungkin kemudian mengkristal dari larutan dan akhirnya membentuk batu. Seiring waktu, berbagai oksidasi menyebabkan bilirubin presipitat untuk mengambil jet warna hitam. Batu yang dibentuk dengan cara ini disebut batu pigmen hitam.

Empedu biasanya steril tetapi dalam beberapa kondisi yang tidak biasa (misalnya di atas striktur bilier), mungkin terkolonisasi dengan bakteri. Bakteri menghidrolisis bilirubin terkonjugasi dan hasil peningkatan bilirubin tak terkonjugasi dapat menyebabkan presipitasi terbentuknya kristal kalsium bilirubinate. Bakteri hidrolisis lesitin menyebabkan pelepasan asam lemak yang kompleks dengan kalsium dan endapan dari larutan. Konkresi yang dihasilkan memiliki konsistensi disebut batu pigmen cokelat. Tidak seperti kolesterol, atau pigmen hitam abtu, yang membentuk hampir secara eksklusif di kandung empedu, batu pigmen coklat sering bentuk de novo dalam saluran empedu.

Batu empedu kolesterol dapat terkoloni dengan bakteri dan dapat menimbulkan peradangan mukosa kandung empedu. Enzim dari bakteri dan leukosit menghidrolisis bilirubin konjugasi dan asam lemak. Akibatnya dari waktu ke waktu, batu kolesterol bisa mengumpulkan proporsi kalsium bilirubinate dan garam kalsium, lalu menghasilkan campuran batu empedu.

Kondisi batu kandung empedu memebrikan berbagai manifestasi keluhan pada pasien dan menimbulkan berbagai masalah keperawatan. Jika terdapat batu yang menyumbat duktus sistikus atau duktus biliaris komunis untuk sementara waktu, tekanan di duktus biliaris akan meningkat dan peningkatan kontraksi peristaltik di tempat penyumbatan mengakibatkan nyeri visera di daerah epigastrium, mungkin dengan penjalaran ke punggung. Keluhan muntah dapat memberikan masalah keperawatan nyeri dan risiko ketidakseimbangan cairan. Respons nyeri dan gangguan gastrointersinal akan meningkatkan penurunan intake nutrisi sedangkan anoreksia memebrika masalah keperawatan risiko ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan.

Respons komplikasi akut dengan peradangan akan memeberikan manifestasi peningkatan suhu tubuh. Respons kolik bilier secara kronik akan meningkatkan kebutuhan metabolisme sehingga pasien cenderung mengalami kelelahan memberikan masalah intoleransi aktivitas. Respons adanya batu akan dilakukan intervensi medis pembedahan, intervensi litotripsi atau intervensi endoskopik memberikan respons psikologis kecemasan dan pemenuhan informasi

(Muttaqin, 2011).

  1. Manifestasi Klinis

Menurut Brunner dan Suddarth (2016) ada beberapa manifestasi klinis yaitu:

  1. Rasa nyeri

Nyeri pada abdomen kanan atas yang dapat menjalar ke punggung dan bahu kanan disertai dengan mual dan muntah, dan akan merubah posisinya secara terus-menerus untuk mengeurangi intensitas neyri

  1. Ikterus

Ikterus biasanya terjadi pada obstruksi duktus koledokus. Akibat obstruksi pengaliran getah empedu ke dalam duodenum maka akan terjadi peningkatan kadar empedu dalam darah. Hal ini sering disertai dengan gejala gatal0 gatal yang mencolok pada kulit.

  1. Perubahan warna urin dan fases

Ekskresi pigmen empedu oleh ginjal akan membuat urin berwana sangat glap. Fases yang tidak lagi diwarnai oleh pigmen empedu akan tampak kelabu, dan biasanya pekat yang disebut “clay-colored”.

  1. Defisiensi vitamin

Obstruksi aliran empedu juga mengganggu absorbsi vitamin yang larut dalam lemak (yaitu vitamin A, D, E dan K).

Menurut Nurarif (2015) manifestasi klinis kolelitiasis diantaranya:

  1. Sebagian besar bersifat asimtomatik
  2. Nyeri tekan kuadran kanan atas atau midleepigastrik samar yang menjalar ke punggung atau region bahu kanan
  3. Sebagian pasien rasa nyeri bukan bersifat kolik melainkan persisten
  4. Mual dan muntah serta demam
  5. Ikterus obstruksi pengaliran getah empedu ke dalam duodenum akan menimbulkan gejala yang khas yaitu getah empedu yang tidak lagi dibawa ke dalam duodenum akan diserap oleh darah dan penyerapan empedu ini membuat kulit dan membran mukosa berwarna kuning. Keadaan ini sering disertai dengan gejala gatal-gatal pada kulit.
  6. Perubahan warna urine dan feses. Ekskresi pigmen empedu oleh ginjal akan membut urine berwarna sangat gelap. Feses yang tidak lagi diwarnai oleh pigmen empedu akan ampak kelabu dan biasanya pekat yang disebut “clay colored”.
  7. Regurgitasi gas: flatus dan sendawa
  8. Defisiensi vitamin obstruksi aliran empedu juga akan mengganggu absorbsi vitamin A, D, E, K yang laruk lemak. Karena itu pasien dapat memperlihatkan gejala defisiensi vitamin-vitamin ini jika obstruksi atau sumbatan bilier berlangsung lama, penurunan jumlah vitamin K dapat mengganggu pembekuan darah yang normal.
  9. Pemeriksaan Penunjang

Menurut Nurarif (2015) , sebagai berikut

  1. Pemeriksaan Laboratorium

Batu kandung empedu yang asimtomatis umumnya tidak menunjukkan kelainan pada pemeriksaan laboratorium. Apabila terjadi peradangan akut, dapat terjadi leukositosis. Apabila terjadi sindroma mirizzi, akan ditemukan kenaikan ringan bilirubin serum akibat penekanan duktus koledukus oleh batu. Kadar bilirubin serum yang tinggi mungkin disebabkan oleh batu didalam duktus koledukus. Kadar fosfatase alkali serum dan mungkin juga kadar amilase serum biasanya meningkat sedang setiap kali terjadi serangan akut. Enzim hati AST (SGOT), ALT (SGPT), LDH agak meningkat. Kadar protrombin menurun bila obstruksi aliran empedu dalam usus menurunkan absorbs vitamin K.Bilirubin dan amylase serum : meningkat

  1. Pemeriksaan sinar X abdomen

Pemeriksaan sinar-X abdomen bisa dilakukan jika ada kecurigaan akan penyakit kandung empedu dan untuk menyingkirkan penyebab gejala yang lain. Namun demikian, hanya 15-20% batu empedu yang mengalami cukup kalsifikasi untuk dapat tampak melalui pemeriksaan sinar-X.

  1. Foto polos abdomen

Foto polos abdomen biasanya tidak memberikan gambaran yang khas karena hanya sekitar 10-15% batu kandung empedu yang bersifat radioopak. Kadang kandung empedu yang mengandung cairan empedu berkadar kalsium tinggi dapat dilihat dengan foto polos.  Pada peradangan akut dengan kandung empedu yang membesar atau hidrops, kandung empedu kadang terlihat sebagai massa jaringan lunak di kuadran kanan atas yang menekan gambaran udara dalam usus besar di fleksura hepatika. Walaupun teknik ini murah, tetapi jarang dilakukan pada kolik bilier sebab nilai diagnostiknya rendah.

  1. Ultrasonografi (USG)

Pemeriksaan USG telah menggantikan kolesistografi oral sebagai prosedur diagnostik pilihan karena pemeriksaan ini dapat dilakukan dengan cepat dan akurat, dan dapat digunakan pada prndrita disfungsi hati dan icterus. Disamping itu, pemerikasaan USG tidak membuat pasien terpajan radiasi ionisasi. Prosedur ini akan memberikan hasil paling akurat jika pasien sudah berpuasa pada malam harinya sehingga kandung empedunya dalam keadaan distensi. Penggunaan ultra sound berdasarkan pada gelombang suara yang dipantulkan kembali.

Ultrasonografi mempunyai derajat spesifisitas dan sensitifitas yang tinggi untuk mendeteksi batu kandung empedu dan pelebaran saluran empedu intrahepatik maupun ekstrahepatik. Dengan USG juga dapat dilihat dinding kandung empedu yang menebal karena fibrosis atau udem yang diakibatkan oleh peradangan maupun sebab lain. Batu yang terdapat pada duktus koledukus distal kadang sulit dideteksi karena terhalang oleh udara didalam usus.

USG (US) merupakan metode non-invasif yang sangat bermanfaat dan merupakan pilihan pertama untuk mendeteksi kolelitiasis dengan ketepatan mencapai 95%. Kriteria batu kandung empedu pada US yaitu dengan acoustic shadowing dari gambaran opasitas dalam kandung empedu. Walaupun demikian, manfaat US untuk mendiagnosis BSE relatif rendah. Pada penelitian kami yang mencakup 119 pasien dengan BSE sensitivitas US didapatkan sebesar 40%, spesifisitas 94%. Kekurangan US dalam mendeteksi BSE disebabkan : a) bagian distal saluran empedu tempat umumnya batu terletak sering sulit diamati akibat tertutup gas duodenum dan kolon dan b) saluran empedu yang tidka melebar pada sejumlah kasus BSE.

  1. Kolesistografi

Meskipun sudah digantikan dengan USG sebagai pilihan utama, namun untuk penderita tertentu, kolesistografi dengan kontras cukup baik karena relatif murah, sederhana, dan cukup akurat untuk melihat batu radiolusen sehingga dapat dihitung jumlah dan ukuran batu. Kolesistografi oral dapat digunakan untuk mendeteksi batu empedu dan mengkaji kemempuan kandung empedu untuk melakukan pengisian, memekatkan isinya, berkontraksi, serta mengosongkan isinya. Media kontras yang mengandung iodium yang diekresikan oleh hati dan dipekatkan dalam kandung empedu diberikan kepada pasien. Kandung empedu yang normal akan terisi oleh bahan radiopaque ini. Jika terdapat batu empedu, bayangannya akan Nampak pada foto rontgen. Kolesistografi oral akan gagal pada keadaan ileus paralitik, muntah, kehamilan, kadar bilirubin serum diatas 2mg/dl, obstruksi pilorus, ada reaksi alergi terhadap kontras, dan hepatitis karena pada keadaan-keadaan tertentu tersebut kontras tidak dapat mencapai hati. Pemeriksaan kolesistografi oral lebih bermakna pada penilaian fungsi kandung empedu. Cara ini juga memerlukan lebih banyak waktu dan persiapan dibandingkan ultrasonografi.

  1. Endoscopic Retrograde Cholangiopnacreatography (ERCP)

Pemeriksaan ERCP memungkinkan visualisasi struktur secara langsung yang hanya dapat dilihat pada saat melakukan laparotomi. Pemeriksaan ini meliputi insersi endoskop serat-optik yang fleksibel ke dalam esophagus hingga mencapai duodenum pasrs desenden.Sebuah kanula dimasukkan ke dalam duktus koledokus dan duktus pankreatikus, kemudian bahan kontras disuntikkan ke dalam duktus tersebut untuk memungkinkan visualisasi serta evaluasi percabangan bilier. ERCP juga memungkinkan visualisasi langsung struktur ini dan memudahkan akses ke dalam duktus koledokus bagian distal untuk mengambil batu empedu.

  1. Computed Tomografi (CT)

CT scan juga merupakan metode pemeriksaan yang akurat untuk menentukan adanya batu empedu, pelebaran saluran empedu dan koledokolitiasis. Walaupun demikian, teknik ini jauh lebih mahal dibanding US.

  1. Penatalaksanaan

Nurarif (2015) menyebutkan penatalaksanaan kolelitiasis diantaranya:

  1. Penanganan non bedah
  • Disolusi medis

Harus memenuhi kriteria terapi non operatif seperti batu kolesterol diameternya <20mm dan batu <4 batu, fungsi kandung empedu baik dan duktus sistik paten.

  • Endoscopic Reteograde Cholangio Pancreatography (ERCP)

Batu di dalam saluran empedu dikeluarkan dengan basket kawat atau balon ekstraksi melalui muara yang sudah besar menuju lumen duodenum sehingga batu dapat keluar bersama tinja. Untuk batu besar, batu yang terjepit di saluran empedu atau batu yang terletak diatas saluran empedu yang sempit diperlukan prosedur endoskopik tambahan sesudah sfringterotomi seperti pemecahan batu dengan litotripsi mekanik dan litotripsi.

  • Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy (ESWL)

Dimana sampai 1.500 gelombang kejut diarahkan pada batu sampai batu hancur, mungkin digunakan sebagai pengobatan rawat jalan pada beberapa kasus. Kriteria penggunaan ESWL ini ialah klien dengan kolelitiasis simtomatik kurang dari empat batu, masing-masing berdiameter kurang dari 3 cm dan tanpa riwayat penyakit hari dan pankreas (Black, 2014).

  1. Penanganan bedah
  • Kolesistektomi terbuka

Operasi ini merupakan standar terbaik untuk penanganan pasien dengan kolelitiasis simptomatik. Indikasi yang paling umum untuk kolesistektomi adalah kolik bilirialis rekuren diikuti oleh kolesistitis akut.

  • Kolesistektomi laparoskopik

Kolesistektomi laparoskopik (pengangkatan kandung empedu) merupakan terapi pilihan untuk kolelitiasis atau kolesistitis simptomatik. Prosedur invasif yang minimalis ini beresiko rendah menimbulkan komplikasi dan umumnya memerlukan hospitalisasi kurang dari 24 jam. Tidak semua pasien dapat menjadi kandidat untuk kolesistektomi laparoskopik, dan terdapat risiko bahwa kolesistektomi laparoskopik dapat diubah menjadi laparotomi (pembedahan membuka abdomen) selama prosedur berlangsung.

Ketika batu terperangkap di dalam duktus, kolesistektomi dengan eksplorasi duktus biliaris komunis dapat dilakukan. Slang berbentuk huruf T (Ttube) dimasukkan untuk mempertahankan kepatenan saluran dan mendukung duktus empedu ketika edema mengempis. Empedu yang berlebihan dikumpulkan didalam kantong drainase yang difiksasi di bawah area tubuh yang dibedah. Jika terdapat dugaan bahwa batu telah tertahan setelah pembedahan, kolangiogram pascabedah melalui T-Tube atau visualisasi langsung saluran melalui endoskopi dapat dilakukan.

Terdapat beberapa pasien yang memiliki risiko bedah yang buruk dan bagi pasien yang tidak dapat menjalani kolesistektomi laparoskopik dapat melakukan kolesistostomi untuk menyalirkan kandung empedu, atau koledokostomi untuk mengangkat batu dan memosisikan T-Tube dalam duktus biliaris komunis (Lemone, 2016).

  1. Komplikasi

Menurut Suratun dan Lusianah (2010) ada beberapa komplikasi yag dapat terjadi pada pasien koletiasis :

  1. Obstruksi duktus sistikus.
  2. Kolik bilier.
  3. Kolestisis akut.
  4. Peradangan pancreas (pankreatitis)
  5. Kolesistisis Kronis
  6. Hydrops (oedema) kandung empedu.
  7. Empiema kandung empedu.
  8. Fistel kolesistoenterik
  9. Batu empedu sekunder (pada 2-6% klie, saluran menciut kembali dan batu empedu muncul lagi).
  10. Ileus batu empedu (gallstone ileus)

Pencegahan

Pencegahan kolelitiasis dapat di mulai dari masyarakat yang sehat yang memiliki faktor risiko untuk terkena kolelitiasis sebagai upaya untuk mencegah peningkatan kasus kolelitiasis pada masyarakat dengan cara tindakan promotif dan preventif. Tindakan promotif yang dapat dilakukan adalah dengan cara mengajak masyarakat untuk hidup sehat, menjaga pola makan, dan perilaku atau gaya hidup yang sehat. Sedangkan tindakan preventif yang dapat dilakukan adalah dengan meminimalisir faktor risiko penyebab kolelitiasis, seperti menurunkan makanan yang berlemak dan berkolesterol, meningkatkan makan sayur dan buah, olahraga teratur dan perbanyak minum air putih (Amelia, 2013).

  1. Konsep Asuhan Keperawatan Kolelitiasis
    1. Pengkajian
      1. Identitas

Merupakan biodata klien yang meliputi: nama, umur, jenis kelamin, agama, suku bangsa / ras, pendidikan, bahasa yang dipakai, pekerjaan, penghasilan dan alamat. Kolelitiasis banyak terjadi pada individu yang berusia di atas 40 tahun dan semakin meningkat pada usia 75 tahun. Dan wanita mempunyai resiko 3 kali lipat untuk terkena kolelitiasis dibandingkan dengan pria (Muttaqin, 2011).

  1. Riwayat kesehatan
  • Keluhan utama

Merupakan keluhan yang paling utama yang dirasakan oleh klien saat pengkajian. Biasanya keluhan utama yang klien rasakan adalah nyeri pada area bekas bekas operasi, nyeri yang berpindah-pindah menjalar kadang sampai pundak dan bagian belakang pinggang, mual, muntah, perut terasa kembung dan suhu badan tinggi (demam) (Muttaqin, 2011).

  • Riwayat penyakit sekarang

Keluhan didapatkan bersifat akut atau kronis. Kondisi nyeri biasanya juga disertai juga disertai riwayat keluhan demam sampai menggigil dan disertai gangguan gastrointestinal seperti sakit perut, rasa seperti terbakar pada epigastrik

(heart burn), mual, muntah, anoreksia, dan malaise. Keluhan nyeri dikaji dengan pendekatan PQRST untuk mendapatkan pengkajian yang komprehensif. Pengkajian lain bisa didapatkan adanya kegemukan atau kehilangan berat badan secara progresif.

  • Riwayat penyakit dahulu

Pengkajian  riwayat penyakit dahulu disesuaikan dengan predisposisi penyebab kolelitiasis. Perawat mengkaji adanya kondisi obesitas, riwayat mengkonsumsi makanan yang berlemak dan tinggi kolesterol, penyakit DM, hipertensi, dan hiperlipidemia berhubungan dengan peningkatan sekresi kolesterol hepatika dan merupakan faktor risiko utama untuk pengembangan batu empedu kolesterol. Kondisi kehamilan multipara, pascabedah reseksi usus, penyakit Crohn, reseksi lambung, dan penggunaan obat-obatan hormonal menjadi pertimbangan pengkajian yang pernah terjadi pada masa lalu. Riwayat sirosis hepatis yang menyebabkan splenomegali menjadi predisposisi utama gangguan heme yang bisa meningkatkan risiko batu kalsium.

  • Riwayat penyakit keluarga

Pada pengkajian riwayat keluarga, perawat perlu mengkaji kondisi sakit dari generasi terdahulu, karena pada beberapa pasien cenderung memiliki kondisi penyakit herediter.

  • Riwayat psikososial

Riwayat psikososial akan didapatkan peningkatan kecemasan terkait perawatan pasca operasi, oleh sebab itu perlunya pemenuhan informasi intervensi keperawatan dan pengobatan.

  1. Pemeriksaan Fisik
  • Keadaan umum

Setelah operasi klien dalam keadaan lemah dan kesadaran baik, kecuali bila terjadi shock. Tensi, nadi dan kesadaran pada fase awal (6 jam) pasca operasi harus diminitor tiap jam dan dicatat. Bila keadaan tetap stabil interval monitoring dapat diperpanjang misalnya 3 jam sekali.

  1. B1 (Breath)
Inspeksi : Bentuk dada normal, tidak ada tarikan intercostae.
Palpasi : Tarikan dada kanan dan kiri simetris.
Perkusi  : Sonor.
Auskultasi : Suara vesikuler, tidak ada suara tambahan, frekuensi pernapasan

    20x/menit.

  1. B2 (Blood)

Inspeksi           : Simetris, ictus cordis tak tampak

Palpasi             :Ictus cordis tak teraba, tidak ada pembesaran jantung,takikardia

Perkusi            : Pekak

Auskultasi       : Suara murni batas jantung I-II

  1. B3 (Brain)

Tingkat kesadaran compos mentis, GCS 4-5-6

  1. B4 (Bladder)

Pengukuran volume keluaran urine dan kepekatan urine berhubungan dengan asupan cairan

  1. B5 (Bowel)

Inspeksi           : Terlihat luka operasi yang masih tertutup perban.

Auskultasi       : Pada post operasi biasanya sering terjadi ada tidaknya peristaltik usus                               iiiiiiiiiiiiiiiiiiditandai dengan distensi abdomen.

Perkusi            : Timpani akibat abdominal mengalami kembung.

Palpasi             : Distensi abdomen, nyeri tekan pada abdomen di area kanan atas.

  1. B6 (Bone)

Kelemahan, kelelahan, tidak dapat tidur, gerak statis, jadwal olahraga tidak teratur, ketidakmampuan mempertahankan kebiasaan rutin, dispnoe karena aktivitas, dan kebiasaan merokok, kesulitan melalukan tugas perawatan diri.

  1. Pemeriksaan penunjang
    • Pada pemeriksaan laboratorium, bisa didapatkan lekositosis, hiperbilirubinemia.
    • Pada pemeriksaan USG adanya bendungan karena adanya batu empedu dan distensi saluran empedu.
    • Pada pemeriksaan Cholecystogram menunjukkan adanya batu di sistem bilier.
    • CT scan menunjukkan adanya kista, dilatasi saluran empedu dan obstruksi.
    • Foto polos abdomen didapatkan adanya kalsifikasi
    • Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) memungkinkan pencitraan dari saluran empedu.
      1. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan yang dapat ditegakkan pada kasus post op kolesistektomi adalah:

  1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik (post op kolesistektomi).
  2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri post operasi.
  3. Resiko infeksi berhubungan dengan efek prosedur invasif (post op kolesistektomi).
    1. Intervensi Keperawatan

Tabel 2.3 Intervensi Keperawatan

No. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC) Intervensi Keperawatan (NIC)
1. Diagnosa : Nyeri

akut 

Definisi : Pengalaman sensori dan emosional tidak menyenangkan yang muncul akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial atau yang digambarkan sebagai kerusakan; awitan yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi.

 

Batasan

Karakteristik:

a. Bukti nyeri dengan menggunakan standar daftar periksa nyeri untuk pasien yang tidak dapat

mengungkapkann

ya

b.      Diaforesis

c.       Dilatasi pupil

d.      Ekspresi      wajah nyeri

e.       Fokus menyempit

f.        Fokus pada diri sendiri

g.      Keluhan tentang intensitas

menggunakan

standar           skala

nyeri

h.      Perilaku distraksi

i.        Putus asa

j.        Sikap melindungi area nyeri

 

Faktor           yang

Berhubungan:

a.       Agens cedera biologis (misalnya infeksi, iskemia, neoplasma)

b.       Agens cedera fisik (misalnya abses, amputasi, luka bakar, terptong, mengangkat berat, prosedur bedah, trauma,

olahraga berlebihan)

c.      Agens cedera kimiawi (misalnya luka bakar, kapsaisin, metilen klorida, agens mustard).

NOC : Tingkat Nyeri 

 

Indikator Hasil :

1.      Nyeri        yang dilaporkan

2.      Panjangnya episode nyeri

3.      Menggosokkan area yang terkena dampak

4.      Mengerang           dan menangis

5.      Ekspresi nyeri wajah

6.      Tidak        bisa beristirahat

7.      Agitasi

8.      Iritabilitas

9.      Mengerinyit

10.  Mengeluarkan

keringat

11.  Ketegangan otot

 

Keterangan :

1       = Berat

2       = Cukup berat

3       = Sedang

4       = Ringan

5       = Tidak ada

NIC :  Manajemen Nyeri 

1.     Lakukan pengkajian nyeri komprehensif yang meliputi lokasi,

karakteristik, onset/durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau beratnya nyeri dan faktor pencetus.

2.     Pastikan perawatan analgesik bagi pasien dilakukan dengan pemantauan yang ketat.

3.     Gali pengetahuan dan kepercayaan pasien mengenai nyeri.

4.     Berikan informasi mengenai nyeri, seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan dirasakan, dan antisipasi dari ketidaknyamanan akibat prosedur.

5.     Kendalikan faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon pasien

Terhadap ketidaknyamanan (misalnya,   suhu

ruangan, pencahayaan, suara bising).

6.     Dorong pasien untuk memonitor nyeri dan menangani nyerinya dengan tepat.

7.     Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi, dan interpersonal).

8.     Dukung istirahat/tidur yang adekuat untuk membantu penurunan nyeri.

9.     Berikan individu penurun nyeri yang optimal dengan peresepan analgesik.

10. Libatkan keluarga dalam modalitas penurun nyeri, jika memungkinkan.

11. Monitor kepuasan pasien terhadap manajemen nyeri dalam interval yang spesifik.

 

NIC : Pemberian Analgesik 

1.     Tentukan lokasi, karakteristik, kulitas dan keparahan nyeri.

2.        Cek      perintah pengobatan meliputi obat, dosis dan frekuensi obat analgesik yang diresepkan.

3.     Cek adanya riwayat alergi obat.

4.     Evaluasi kemampuan pasien untuk berperan serta dalam pemilihan analgetik, rute dan dosis dan keterlibatan pasien sesuai kebutuhan.

5.     Pilih analgetik atau kombinasi analgesik yang sesuai ketika lebih dari satu diberikan.

6.     Tentukan analgesik sebelumnya, rute pemberian, dan dosis untuk mencapai hasil pengurangan nyeri yang optimal.

7.     Pilih rute intravena daripada rute intramuskular untuk injeksi pengobatan yang sering, jika memungkinkan.

8.     Monitar tanda-tanda vital sebelum dan sesudah memberikan analgesik narkotik pada pemberian dosis pertama kali atau jika ditemukan tandatanda yang tidak biasanya.

9.        Berikan kebutuhan kenyamanan dan aktivitas lain yang dapat membantu

2.      Diagnosa: Hambatan

mobilitas fisik

Definisi: Keterbatasan dalam gerakan fisik atau satu atau lebih ekstremitas secara mandiri dan terarah.

 

Batasan Karakteristik :

a.     Dispnea setelah beraktivitas

b.     Gangguan   sikap berjalan

c.     Gerakan lambat

d.     Gerakan spastik

e.     Gerakan      tidak terkoordinasi

f.      Kesulitan membolak-balik posisi

g.     Keterbatasan rentang gerak

h.     Ketidaknyamana n

i.       Penurunan waktu reaksi

j.       Tremor        akibat bergerak

 

Faktor           yang Berhubungan :

a.      Agens farmaseutikal

b.    Ansietas

c.     Depresi

d.    Fisik tidak bugar

e.     Gangguan fungsi kognitif

f.     Gaya hidup kurang gerak

g.    Intoleran aktivitas

h.    Kaku sendi

i.      Malnutrisi

j.     Nyeri

k.    Penurunan kekuatan otot

l.      Penurunan kendali otot

m.  Penurunan massa otot

NOC : Pergerakan

Indikator Hasil:

1.      Keseimbangan

2.      Koordinasi

3.      Cara berjalan

4.      Gerakan otot

5.      Gerakan sendi

6.      Kinerja pengaturan tubuh

7.      Kinerja transfer

8.      Berlari

9.      Melompat

10.  Merangkak

11.  Berjalan

12.  Bergerak    dengan mudah

 

Keterangan :

1       = Sangat terganggu

2       = Banyak terganggu

3       = Cukup terganggu

4       = Sedikit terganggu

5          = Tidak terganggu

NIC : Peningkatan

Latihan 

1.     Hargai keyakinan individu terkait latihan fisik.

2.     Gali hambatan untuk melakukan latihan.

3.     Dukung ungkapan perasaan mengenai latihan atau kebutuhan untuk melakukan latihan.

4.     Dukung individu untuk memulai atau melanjutkan latihan.

5.     Libatkan keluarga/orang yang memberi perawatan dalam merencanakan dan meningkatkan program latihan.

6.     Monitor respon individu terhadap program latihan.

7.     Sediakan umpan balik positif atas usaha yang dilakukan individu.

3. Diagnosa : Resiko infeksi

Definisi : Rentan terhadap invasi dan multiplikasi organisme patogen, yang              dapat membahayakan kesehatan.

 

Batasan karakteristik:

a.        Penyakit Kronis (mis., Diabetes Mellitus)

b.    Vaksinasi yang tidak memadai

c.    Pengetahuan yang tidak memadai untuk hindari paparan patogen

d.    Prosedur invasif

e.     Malnutrisi

f.      Obesitas

 

Pertahanan Dasar yang Tidak Memadai:

a.     Perubahan dalam gerakan

peristaltik

b.     Perubahan   pH sekresi

c.     Perubahan dalam integritas kulit

d.     Penurunan   aksi

siliaris

e.     Ketuban      pecah dini

selaput

f.      Perpecahan yang berkepanjangan membran amniotik

g.     Merokok

h.     Stasis          cairan tubuh

 

Pertahanan

sekunder          yang tidak memadai:

a.     Penurunan hemoglobin

b.    Imunosupresi

c.     Leukopenia

d.    Peradangan tertindas respons (mis., IL-6, CRP)

e.     Vaksinasi yang tidak memadai

f.     Peningkatan Paparan Lingkungan ke Patogen

g.    Paparan wabah penyakit

NOC :

Kontrol resiko: proses

infeksi

 

Indikator hasil:

a.                 Mengenali faktor resiko individu terkait infeksi

b.                Mengidentifikasi tanda dan gejala infeksi

c.                 Mempertahankan lingkungan yang bersih

d.                Memamfaatkan sumber informasi yang terpercaya

 

Keterangan:

1=Tidak pernah menunjukkan

2=Jarang menunjukkan

3=Kadang-kadang menunjukkan

4=Sering menunjukkan

5=Secara konsisten menunjukkan

NIC: Perawatan luka

1.         Angkat balutan dan plaster perekat

2.         Monitor karakteriatik luka termasuk drainase

3.         Ukur luas luka

4.         Bersihkan dengan normal saline

5.         Berikan    rawatan insisi pada luka

6.         Berikan perawatan ulkus pada kulit

7.         Oleskan salep yang sesuai dengan kulit

8.         Berikan balutan yang sesuai dengan jenis luka

9.         Bandingkan dan catat setiap perubahan luka

10.     Dokumentasikan lokasi, ukuran luka, dan tampilan

  1. Implementasi keperawatan

Pelaksanaan tindakan keperawatan adalah inisiatif dari rencana tindakan mencapai tujuan yang spesifik. Tahap pelaksanaan dimulai setelah rencana tindakan disusun dan ditunjukkan pada nursing orders untuk membantu klien mencapai tujuan yang diharapkan.

  1. Evaluasi

Evaluasi adalah tindakan intelektual untuk melengkapi proses keperawatan yang menandakan seberapa jauh diagnosa keperawatan, rencana tindakan, dan pelaksanaanya sudah berhasil dicapai.

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *